着力提升老龄人群认知障碍与痴呆防控水平

吕佩源

我国是世界上人口最多的国家，且已经步入了老龄化社会，据统计，目前老年人口占17.9%[1]，各种疾病的患病率呈上升趋势。老龄化给社会带来了诸多难题，认知障碍和痴呆便是其中之一。面临着严峻的形势，给社会、家庭和患者本人带来了沉重负担，所以成为社会和医学界关注的热点问题，本文就当前国内外认知障碍和痴呆面临的形势予以探讨，以期引起医学界和广大公众的重视，同时更加有效地防控此类疾病。

1 认知障碍与痴呆现状和面临的形势

认知障碍泛指各种原因导致的大脑认知功能损害，包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断能力等方面下降，可有上述几项认知功能中的一项或多项受损，若影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆[2]。值得提及的是，近年来轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)越来越被人们所重视，它是指认知功能进行性减退，尚未影响到日常生活能力，未达到痴呆的诊断标准[3]。痴呆是指认知功能损害已导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力及社会交往能力明显减退的综合征。

研究表明，除MCI之外，主观认知功能下降(subjective cognitive decline, SCD)也是阿尔茨海默病(Alzheimer's disease, AD)的危险因素[4]，是AD早期防治的重要关口，SCD发展为痴呆的风险明显高于非SCD人群，应该引起足够重视，50%～80%的70岁及以上老年人中有SCD。同时数据显示[5]，年龄在45岁及以上的美国人中有11%报告主观认知下降，但其中54%的报告者未再寻求医学帮助，社会应提高人群对疾病的认知，使主观感受到自己认知能力持续性下降的老年人能够主动尽早于专科门诊寻求医学评估和帮助。

老年期痴呆有多种类型，但最重要的有AD和血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)两大类。其中AD是老年人最常见的认知障碍疾病，占所有类型痴呆的50%～70%[6]。在60岁以后，AD的发病率每10年约增高1倍。2018年国际AD协会数据显示[7],全球痴呆患病人数高达5 000万，预计到2050年，痴呆患病人数将增加2倍，高达1.52亿人，会对全球社会和家庭经济都造成极大的负担。西方国家中，在65岁及以上老年人群痴呆占4%～8%[8]。 在美国，预计65岁及以上年龄的人数将从2020年的5 600万增长到2050年的8 800万，2020年，65岁及以上的老年人中AD患者将达到580万，其中80%的人年龄在75岁以上[5]。在过去30年中，我国痴呆的患病率显著增加，65岁及以上老年人中痴呆的患病率为5.14%，其类型主要为AD和血管性痴呆(vascular dementia，VaD)，患病率分别为3.21%、1.50%，MCI整体患病率为20.8%，推算目前有痴呆患者超过1 000万，MCI患者3 100万，卒中后痴呆患者950万[8]，总计5 000多万痴呆与认知障碍人群。目前,我国AD患者约1 450万，预计到2050年，患病人数将超过2 000万，80岁以上老人AD患病率将达到30%[9]。

引起老年人认知障碍和痴呆的第二大类疾病是VCI，它包括脑梗死、脑出血等多种显性脑血管病和脑白质病变等非显性脑血管病及其危险因素 如高血压、糖尿病、心房纤颤等导致的认知功能障碍，涉及至少一个认知域受损的临床综合征。VCI发病率仅次于AD，其发展到中、晚期为VaD。全球研究数据显示[2]， VaD随年龄增加发病率亦呈现明显正相关增长，在60～69岁、70～79岁、80～89岁及90岁以上的人群患病率分别为40 /万、105/万、235/万和548/万。我国65岁及以上老年人MCI患者中脑血管病和血管危险因素所致的MCI占所有MCI的42.0%，VaD患病率为1.50%[10]，VaD占痴呆患者的15%～20%[6]。

近年来，脑小血管病备受关注，它是与年龄密切相关、并导致高发认知障碍的一组疾病，目前公认的有6个亚型：腔隙性脑梗死、脑微出血、脑白质病变、微小梗死、扩大的血管周围间隙和小血管病变继发的脑萎缩，脑小血管病引起的认知功能障碍占血管性痴呆的36%～67%[11]。

另外，VCI还与卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)有着密切关系，是指脑梗死或脑出血等卒中后出现的认知功能障碍，分为PSCI非痴呆(post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND)和卒中后痴呆(post-stroke dementia，PSD)2个亚组。在我国，20%～80%的急性缺血性脑卒中患者出现认知损害[12]。 卒中患病率为1 114.8/10万，年发病率为246.8/10万，病死率为114.8/10万，其中约1/3的严重卒中患者1年内出现痴呆，明显高于轻型卒中(8%)和TIA(5%)患者[13-14]。PSCI的总体患病率高达80.97%，其中PSCIND患者占48.91%， PSD占32.05%，与国际上PSCI研究报道的发病率差异较大(19.3%～96%)。PSD患者的病死率较非痴呆的卒中患者显著增高，PSD患者5年生存率仅为39%，明显低于同龄未出现痴呆的卒中患者(75%)[15]。

综上可见，面对我国老年期痴呆2个主要类型的严峻形势不容乐观。

2 认知障碍与痴呆疾病带来的社会和家庭负担

认知障碍与痴呆已成为老年人群致死和致残的主要疾病之一，老年人口的增多导致老年变性病尤其是痴呆的增多。痴呆患者病程长、合并症多，且需要长期护理，给患者、家庭和社会带来沉重的经济和护理负担。

众所周知，AD患者主要症状表现为ABC症候群，即：日常生活能力受损(activity，A)、精神症状和行为改变(behavior，B)和认知功能障碍(cognition，C)[16]。具体按病程发生、发展经过来说：(1)认知功能障碍是最早出现的症状，如出现遗忘、学习新信息能力受损、命名找词困难、语法或句法错误、语言连贯性和逻辑性受损，出现理解困难、书写错误等沟通障碍，不愿与外界交流、执行功能障碍、推理及处理复杂任务能力受损、需更长时间完成常规任务，工作中出现失误、在熟悉的地方迷路、不会辨别时钟及不能识别面孔或常见物品等症状；(2)随着认知障碍的不断加重，患者会陆续出现精神症状和行为改变，包括淡漠、易激惹、抑郁焦虑、幻觉妄想、激越、游荡、尾随等精神异常的行为；(3)到疾病发展到晚期，患者将出现日常生活能力受损，包括如厕、进食、穿脱衣、梳洗、行走、洗澡、使用电话、购物、备餐、做家务、洗衣、独自搭公交车、遵嘱服药和经济自理等日常活动受损，独立生活能力下降，甚至完全不能自理。

以上疾病的发生发展，给患者本人带来了身体及心理的沉重负担；对患者的家庭及照料者来说，轻度患者尚有一定的独立生活能力，只需照料者部分帮助，家庭或会雇用钟点工或其他照护者，或选择子女轮流照护，对于中、重度认知障碍患者，因患者独立生活能力明显下降，可能需要照料者全天候照护，对痴呆患者，照料者面临着压力大、负担重、抑郁倾向高的现状。

在我国，痴呆患者对每个家庭来说都是沉重的负担，这不仅仅因为药物，更重要的是护理，约90%的患者与家人同住，家庭照料者无法正常上班[9]，随着患者症状的恶化，照料者情绪压力、沮丧感增加，更容易出现焦虑和抑郁，出现新的健康问题或导致原有疾病加重，因就业中断等多种原因出现收入和财政危机，这给家庭带来了沉重的经济负担和护理负担。中国的痴呆相关费用正在迅速增长[17]，2015年调查显示，我国每例AD患者每年花费约合11.8万元人民币，所有AD患者每年总花费约为10 399亿元，是2006年国际AD报告估计花费的5.95倍，每年痴呆总费用占国内生产总值的1.47%，与全球痴呆费用占比(1.19%)相比，中国痴呆的经济负担高于全球平均水平[9]，表明中国痴呆费用对我国乃至全球是一项沉重的经济负担。若不积极有效防控该类疾病，加之我国社会老龄化日益显著，认知障碍与痴呆将给我国经济社会和全民健康带来沉重的负担。

3 认知障碍与痴呆防控策略建议

面对老年人群认知障碍与痴呆疾病严峻形势及其带来的危害，需要全社会多方面共同努力，预防为主，关口前移，进行积极防控，提高老年人健康水平和生活质量。

3.1 政府应加大财政政策支持 不断加大公益活动力度，通过电视、广播、报纸等多种形式，不断完善社区卫生中心和三级医疗体系的建设工作，加强老年人社交网络的宣传教育，普及认知障碍与痴呆相关知识，介绍关于脑健康和脑保护的策略，提高老年人群对认知障碍与痴呆疾病的认识。

3.2 社区和基层医疗机构应积极开展认知功能健康教育和功能训练 社区卫生中心和基层医疗站通过媒体、互联网和社区义诊等途径加强对老年人的认知障碍和痴呆相关知识科普宣传工作，开展社区健康教育，强化健康教育效果，注重认知功能方面的训练，推动认知障碍患者认知功能的提升，同时积极开展社区筛查，通过社区干预和社区转诊提高人群对该病的防控水平。

3.3 老年人树立科学健康的生活方式 积极鼓励老年人，特别是有AD家族史和高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、高同型半胱氨酸血症和颈动脉重度狭窄的的高危人群，应加强社会交往、丰富老年人的社交网络，倡导健康生活方式，参加棋牌书画、音乐、舞蹈等各种类型增智益智活动；积极参与社区培训，通过多媒体等途径了解认知障碍与痴呆疾病相关知识，积极改善老年人生活环境，保持老年人好的睡眠卫生，提升照护能力；减少老年认知障碍甚至老年痴呆的发生，从而减轻认知障碍等问题所带来家庭的照料负担，同时照料者可积极寻求社区及政府支持。

除此之外，还要强调科学、健康的生活方式干预，地中海饮食结构能够降低AD和认知衰退的风险[18]；体育锻炼增加运动量有益于大脑神经的发生及脑血管健康，从而降低认知障碍风险[10]；戒烟限酒、心理健康均可通过提高认知功能损害临床症状的阈值[19]，缓解脑损伤致认知障碍的发生。

积极控制以上危险因素的综合防控，需要牢记健康的“五大基石”：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡，良好睡眠。行为决定健康，健康的生活方式是远离疾病的强大盾牌。只有坚持健康的行为，才能拥有健康的身体，这些不仅有效的降低卒中的发生，而且能明显减少VCI的发生。

3.4 加强照料者的管理和支持 使照料者了解更多的痴呆知识，同时积极构建老年认知障碍及痴呆分级照护体系，制定有效的应对策略，建立相应的医疗保障系统和社会支持网络, 提供多元化的照顾需求[16]，减轻照料者及家庭负担，使照料者能正常工作可能为政府当务之急。

总之，随着我国老龄化社会的到来，认知障碍和痴呆的防治任务任重而道远，也是“健康中国”重要的战略任务之一，这需要政府、社会、患者本人、家庭和照料者等多方面共同努力，做到多管齐下、多策并举，实现预防在先、防治结合、关口前移，由此为实现全民健康、助力小康社会发展共同努力，做出积极贡献！