自拟清热祛湿方联合熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床研究

赵文斌 王学平 范睿嘉

[摘要] 目的 探討自拟清热祛湿方联合熊去氧胆酸（UDCA）治疗妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的临床疗效及可能机制。 方法 选择ICP患者60例，将其随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组给予UDCA治疗15 mg/（kg·d），tid口服。观察组在对照组基础上加用自拟清热祛湿方，每天1剂，分2次口服。疗程均为30 d。两组患者均给予左侧卧位休息、营养支持等一般治疗。采用 Ribalta 标准评价瘙痒情况。采用全自动生化仪检测血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）和总胆汁酸（TBA）水平。观察并记录两组患者发生胎儿窘迫、早产、剖宫产等情况。采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）的表达水平。采用荧光定量 PCR反应检测外周血核因子相关因子2（Nrf2）、血红素加氧酶-1（HO-1）mRNA 的相对表达量。 结果 观察组瘙痒症状评分、ALT、AST、TBA水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组胎儿窘迫、早产、剖宫产发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的TNF-α、IL-6水平均明显低于对照组，而观察组的Nrf2、HO-1 mRNA相对表达水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 自拟清热祛湿方联合熊去氧胆酸可有效缓解ICP患者的临床症状，保护肝功能，改善妊娠结局;其作用机制可能与通过上调Nrf2/HO-1信号通路，抑制炎症反应有关。

[关键词] 自拟清热祛湿方;熊去氧胆酸;妊娠期肝内胆汁淤积症;Nrf2/HO-1信号通路

[中图分类号] R714.25          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）22-0059-04

Clinical study of self-prescribed Qingre Qushi recipe combined with ursodeoxycholic acid in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy

ZHAO Wenbin1   WANG Xueping2   FAN Ruijia1

1.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou   310015，China;2.Department of Obstetrics，Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou   310015，China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and possible mechanism of self-prescribed Qingre Qushi recipe combined with ursodeoxycholic acid （UDCA） in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）. Methods Sixty patients with ICP were randomly divided into a control group and an observation group， with 30 patients in each group. The control group was given UCDA treatment of 15mg/（kg·d） and tid orally. On the basis of the control group， the observation group was given additional self-prescribed Qingre Qushi recipe of one dose per day and each dose was taken by oral administration twice. The courses of treatment were both 30 days. Patients in both groups were given general treatment such as resting on the left lateral decubitus position and nutritional support. Ribalta criteria were used to assess pruritus. The serum alanine transaminase （ALT），aspartic transaminase （AST） and total bile acid （TBA） levels were detected with the automatic biochemical analyzer. The incidences of circumstances such as fetal distress，premature delivery and cesarean section in the two groups were observed and recorded. The enzyme linked immunosorbent assay （ELISA） was applied to measure the expression levels of serum tumor necrosis factor-α（TNF-α） and interleukin-6 （IL-6）. The fluorescent quantitative PCR was applied to detect the relative expression of related factors of peripheral blood nuclear factor 2（Nrf2） and heme oxygenase-1 （HO-1） mRNA. Results The pruritus scores，ALT，AST and TBA levels in the observation group were significantly lower than those in the control group，with statistical differences（P<0.05）. The incidences of fetal distress，premature delivery and cesarean section in the observation group were all significantly lower than those in the control group，with statistical difference （P<0.05）. The expression levels of TNF-αand IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group，while the relative expression levels of Nrf2 and HO-1 mRNA in the observation group were significantly higher than those in the control group，with statistical difference （P<0.05）. Conclusion Self-prescribed Qingre Qushi recipe combined with ursodeoxycholic acidcan effectively relieve the clinical symptoms， protect the liver function and improve the pregnancy outcomes of patients with ICP. The mechanism may be related to the inhibition of inflammatory response through up-regulation of Nrf2/ HO-1 signal pathway.

[Key words] Self-prescribed Qingre Qushi recipe; Ursodesoxycholic acid; Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Nrf2/ HO-1 signal pathway

妊娠期肝内胆汁淤积（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是常发于妊娠中晚期的特有肝内疾病，主要临床表现为皮肤瘙痒，实验室证据为血清总胆汁酸异常升高[1]。ICP 可导致不良胎儿结局（Adverse fetal outcomes，AFOs），包括胎死宫内、早产、新生儿入住ICU等[2]，其发病率为0.1%～15.6%[3]。ICP是一个困扰临床医生和孕妇的妊娠期高危疾病，一直是研究热点[4]。目前临床上缺乏治疗ICP的有效方案，临床上主要给予缓解瘙痒症状、改善肝功能、降低血总胆汁酸浓度等对症治疗[5]。中医药通过多靶点、多途径方式，在治疗ICP方面具有一定的优势[6]。故本研究采用自拟清热祛湿方联合熊去氧胆酸治疗ICP，观察其临床疗效，同时从核因子相关因子2（Nuclear factor-related factor 2，Nrf2）/血红素加氧酶-1（Heme oxygenase-1，HO-1）信号通路角度探讨其作用机制，为其临床应用提供理论支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1～12月我院诊治的ICP患者60例。纳入标准：符合ICP诊断标准[7];符合中医肝胆湿热证诊断标准[8];签订知情同意书者。排除标准：合并肝、肺、肾等重要脏器严重疾病者;药物过敏者。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组平均年龄（32.84±5.41）岁，平均妊娠（33.67±2.33）周，初产妇 19例，经产妇11例;观察组平均年龄（32.56±5.37）岁，平均妊娠（33.42±2.28）周，初产妇 20例，经产妇10例。两组患者的一般资料具有可比性（P>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

对照组给予熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid，UDCA）胶囊（德国Losan Pharma GmbH公司，规格：250 mg×25粒，生产批号：17N10872L）治疗15 mg/（kg·d），tid口服。

观察组在对照组基础上加用自拟清热祛湿方：茵陈30 g，黑山栀8 g，黄芩12 g，生甘草9 g，制大黄6 g，茯苓12 g，当归身9 g，升麻9 g，炒白术9 g。每天 1 剂，分2次口服。疗程均为30 d。两组患者均给予左侧卧位休息、营养支持等一般治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状的评价  采用 Ribalta 标准[9]评价瘙痒情况，评分标准如下：无瘙痒0分;偶尔瘙痒1分;间断瘙痒，但不以瘙为主2分;間断瘙痒，但以瘙为主3分;持续性瘙痒4分。

1.3.2 肝功能的检测  采用全自动生化仪检测血清丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）和总胆汁酸（TBA）的水平。

1.3.3 妊娠结局  观察并记录两组患者发生胎儿窘迫、早产、剖宫产等情况。

1.3.4 炎症因子及Nrf2/HO-1信号通路的检测  采用酶联免疫吸附法检测血清TNF-α、IL-6的表达水平。采用荧光定量 PCR反应检测外周血Nrf2、HO-1mRNA 的相对表达量。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组瘙痒症状和肝功能比较

治疗前，两组患者的瘙痒症状评分和肝功能指标ALT、AST、TBA水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;经治疗后，观察组瘙痒症状评分、ALT、AST、TBA水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组妊娠结局比较

观察组胎儿窘迫、早产、剖宫产发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组炎症因子及Nrf2/HO-1信号通路相关蛋白表达情况

治疗前，两组患者的TNF-α、IL-6水平和Nrf2、HO-1mRNA相对表达水平比较无统计学差异（P>0.05）;经治疗后，观察组的TNF-α、IL-6水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而观察组的Nrf2、HO-1mRNA相对表达水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

ICP主要且首发的临床症状为皮肤瘙痒，黄疸发生率较低且多为轻度，还可伴有恶心、呕吐、腹泻等非特异性症状[10]。血清总胆汁酸水平是ICP诊断和检测的重要指标，而ICP患者的肝转氨酶、胆红素可正常或轻度升高，肝胆B超检查无特异性改变[11]。ICP的病因及发病机制尚未完全阐明，与遗传、激素和环境等多种因素相关[12]。研究发现，ICP存在炎症因子失衡状态[13]。研究显示，不同分级ICP组比较，重度ICP组血清IL-6、TNF-α水平均明显高于轻度ICP组;ICP组中不良妊娠结局者血清IL-6、TNF-α水平明显高于正常妊娠结局者[14]。研究证实，Nrf2/HO-1信号通路在炎症、氧化应激等多种病理过程中发挥重要的介导作用[15]。研究显示，Nrf2 属于核转录因子，氧化应激因素等病理因素可激活Nrf2，Nrf2进而上调HO-1的表达;HO-1是一种保护蛋白，既能阻止游离血红素发生氧化反应，又可通过其酶解产物（包括CO、胆红素等）发挥改善微循环抗炎、抗氧化等作用[16]。

目前临床上缺乏治愈ICP的特效药物。UDCA是指南推荐ICP治疗的一线用药[17]。UDCA属于亲水性胆汁酸，可以降低胆汁酸水平，并保护胆管[18]。UDCA的建议常规剂量为15 mg/（kg·d）分次口服[19]。UDCA有利于降低血清胆汁酸、缓解皮肤瘙痒和改善母儿预后[20]。目前尚无UDCA对ICP孕妇和胎儿产生不利影响的报道[21]。但部分ICP患者使用UDCA疗效欠佳。中医认为ICP属“妊娠瘙痒”、“妊娠黄疸”范畴，其病机为怀孕期经血外泄不同、气血凝聚、阳虚偏亢、阴阳失调[22]。《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之”，认为其病因为气机升降失衡，水湿内停，湿热羁留，缠绵不解，故病湿热。本课题组依据中医理论自拟清热祛湿方治疗ICP，组方包括茵陈30 g、黑山栀8 g、黄芩12 g等。研究显示，茵陈可改善肝脏微循环，促进胆汁分泌，保肝利胆作用显著[23];黑山栀可促进胆汁分泌和胆囊收缩[24];黄芩具有保肝作用[25]。

本研究结果显示，观察组瘙痒症状评分、ALT、AST、TBA水平均明显低于对照组，且观察组胎儿窘迫、早产、剖宫产发生率均显著低于对照组，提示自拟清热祛湿方联合熊去氧胆酸可有效缓解ICP患者的瘙痒症状，保护肝功能，改善妊娠结局;进一步研究显示，观察组的TNF-α、IL-6水平均明显低于对照组，而观察组的Nrf2、HO-1mRNA相对表达水平明显高于对照组，提示自拟清热祛湿方作用机制可能与通过上调Nrf2/HO-1信号通路，抑制炎症反应有关。

综上所述，自拟清热祛湿方联合熊去氧胆酸可有效缓解ICP患者的临床症状，保护肝功能，改善妊娠结局;其作用机制可能与通过上调Nrf2/HO-1信号通路，抑制炎症反应有关。

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（收稿日期：2019-08-20）