急性中重型颅脑损伤后凝血功能及颅内压变化的临床研究

戚东静 余国峰 姚建珍

[摘要] 目的 探讨急性中重型颅脑损伤后凝血功能及颅内压变化的临床研究。 方法 选取2017年1月～2019年1月我院收治的颅脑损伤患者162例，未发生急性中重型颅脑损伤组作为对照组，发生急性中重型颅脑损伤患者为研究组，每组81例。比较两组PT（凝血酶原时间）、TT（凝血酶时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、FIB（纤维蛋白原）、PLT（血小板）、D-二聚体（DD）以及两组颅内压、GCS评分、GOS评分。 结果 研究组PT、TT、APTT、D-二聚体高于对照组（P<0.05），FIB、PLT低于对照组（P<0.05）;研究组颅内压高于对照组（P<0.05）;研究组GCS评分、GOS评分均低于对照组（P<0.05）。 结论 在急性中重型颅脑损伤后，患者凝血功能出现障碍，颅内压明显增高，这为以后研究提供一定的依据。

[关键词] 急性中重型颅脑损伤;凝血功能;颅内压;D-二聚体

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）22-0023-04

Clinical study on coagulation function and intracranial pressure changes after acute moderate and severe craniocerebral injury

QI Dongjing   YU Guofeng   YAO Jianzhen

Department of Neurosurgery， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou   324000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of coagulation function and intracranial pressure changes after acute moderate and severe craniocerebral injury. Methods A total of 162 patients with craniocerebral injury admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled. Patients without acute moderate or severe craniocerebral injury were used as control group， and patients with acute moderate and severe craniocerebral injury were included in the study group， with 81 cases in each group. The PT （prothrombin time）， TT （thrombin time）， APTT （activated partial thromboplastin time）， FIB （fibrinogen）， PLT （platelet）， D-dimer （DD）， intracranial pressure， GCS score and GOS score between the two groups were compared. Results The PT， TT， APTT and D-dimer of the study group were higher than those of the control group（P<0.05）， and FIB， PLT of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. The intracranial pressure of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. The GCS score and GOS score of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion After acute moderate and severe craniocerebral injury， the patient's coagulation function is impaired and the intracranial pressure is significantly increased， which provides a basis for future research.

[Key words] Acute moderate and severe craniocerebral injury; Coagulation function; Intracranial pressure; D-dimer

颅脑损伤（Traumatic brain injuries，TBI）是指患者头部受到穿透性的损伤、打击、撞击等，间接或直接造成大脑功能出现异常，不仅会干扰患者的身体，也是导致青年人群或未成年人群死亡的最大原因，这种疾病的死亡率已经超過肺结核等疾病[1]。在往年的案例中，颅脑损伤导致死亡的原因主要有爆炸事故、交通伤、暴力伤、坠落伤等，出现交通事故导致死亡的概率较高一些[2]。颅脑损伤分为继发性颅脑损伤和原发性颅脑损伤。继发性指的是颅内压增高、颅内血肿、脑水肿等;原发性颅内损伤是指由于外力的原因导致脑组织出现一定的异常，引起细胞代谢等改变。这两种方式可能会同时发生或者是相继发生，导致患者的病情较为严重和复杂。急性创伤性凝血功能障碍（Acute traumatic coagulopathy，ATC）是所有颅脑损伤患者中发病率较高的疾病，主要是对凝血功能障碍检测的时间不同及定义不同[3]。如果颅脑损伤患者出现凝血功能障碍会导致患者的病情更加严重，根据研究显示颅脑损伤的患者在住院时就会检查出凝血功能异常[4]。所以如果对颅脑损伤后凝血功能异常进行深入研究，防止出现损害，可以降低患者的死亡率和致残率，提高治疗效果，对之后的治疗和诊断奠定基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月我院收治的顱脑损伤患者162例，未发生急性中重型颅脑损伤组作为对照组，发生急性中重型颅脑损伤患者为研究组，每组81例。纳入标准：①无凝血性疾病，无服用抗病性药物者;②经CT检查确诊为颅脑损伤者;③所有患者均同意参与此研究;④在受伤后24 h内住院者。排除标准：①受伤已超过24 h者;②肝、肾功能不全者;③肝、肾功能出现感染者;④有酗酒、恶性肿瘤等者;⑤在入院前进行心肺复苏或器官受到损伤，进行过输血和补液（>1500 mL）等情况者。对照组81例，男46例，女35例，年龄20～71岁;平均（45.5±1.3）岁;研究组81例，男48例，女33例，年龄21～70岁，平均（46.5±1.6）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均使用亚低温方式治疗，所有患者在治疗前均对头颅进行CT扫描，并测定呼吸（R）、心率（HR）、血压（BP）、体温（T）、PaO2、PaCO2。降温方法为：在患者受到损伤后的8～24 h内进行降温，使用医用冰毯放置在患者背部，然后肌肉注射非那根50 mg，或注射10 mg安定，每4小时进行1次，如果在必要的情况下在双腹股沟区和双腋窝使用冰袋，帮助肛温在3～6 h内逐渐下降至24.0℃～34.5℃，维持60～80 h。患者停止降温后，使用自然复温法使肛温逐渐升至36.5℃左右，在进行亚低温的治疗过程中，监测ICP、T、BP、HR、R，且每日均对PaO2、PaCO2监测1次，在第1天和第3天分别检测血SOD（超氧化物歧化酶）和MDA（丙二醛），等到复温后24 h改为常规监护和治疗。

所有患者均进行以下操作。对所有纳入的患者进行标本采集及处理，对住院患者进行常规的颅内压、生命体征进行监测，对损伤程度、血常规进行检测，在患者受伤后的1、2、3、4、5、6、7 d对凝血指标进行监测，之后对颅内压（Intracranial pressure，ICP）监测，2 h将监测结果进行记录[5]。凝血功能障碍的诊断标准为：①国际标准化比值（International normalized ratio，INR）要>1.2，正常范围在0.8～1.2;②活化部分凝血活酶时间（Activated partial thrombin time，APTT）正常时间为30 s，本文>40 s;③血小板（Platelet，PLT）正常范围是（100～300）×109/L，本文<100×109/L;④血浆凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）正常时间为12 s，本文>14.5 s[6]。

1.3 观察指标

（1）比较两组PT、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（Attached processor，APTT）、纤维蛋白原（Forward indicator bit，FIB）、PLT、D-二聚体（D dimer，DD）。（2）比较两组颅内压。采用传感器和监护仪动态测定颅内压[7]。（3）比较两组GCS评分、GOS评分。采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）对睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面评估，分数相加总数即为昏迷指数。格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）中1分为死亡，2分为植物生存，3分为严重伤残，4分为中度病残，5分为恢复良好[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，其中计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PT、TT、APTT、FIB、PLT、D-二聚体比较

研究组PT、TT、APTT、D-二聚体高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），FIB、PLT低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组颅内压比较

研究组颅内压高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组GCS评分、GOS评分比较

研究组GCS评分、GOS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

未发生急性中重型颅脑损伤中抗凝血和凝血功能一直保持着平衡状态，不仅可以预防形成血栓，同时可以防止出血[9]。如果这种状况被打破，凝血功能就会出现相应的变化[10]。颅脑受到损伤后，40%～80%的概率出现凝血功能异常，在中、重型颅脑损伤中，发生率高达27%～94%[11]。APTT（活化部分凝血活酶时间）是对凝血系统进行检测的一种指标，可以反映凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ的水平[12]。PT（凝血酶原时间）可以反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平和纤维蛋白原水平。TT（凝血酶时间）属于内外源性凝血系统的共同途径，可以反映凝血因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ水平的变化[13]。FIB（纤维蛋白原）属于急性期的反应蛋白。D-二聚体（DD）属于特异性的反应，纤溶亢进。本研究中，研究组PT、TT、APTT、D-二聚体高于对照组（P<0.05），FIB、PLT低于对照组（P<0.05），结果说明急性中重型颅脑损伤患者更容易引起凝血功能障碍。脑组织中有较多的组织因子及外源性凝血因子，在人体中具有更加丰富的血液循环作用，颅脑出现损伤后脑组织会受到一定的损伤，破坏血脑屏障，就会导致较多的物质参与血液循环，导致功能出现异常，后期会产生高凝状态，最终影响颅脑预后[14]。上述的研究结果可能是血小板出现异常或是高凝状态消耗较多的凝血因子。血小板出现降低可能是凝血酶导致纤维蛋白原转成纤维蛋白，也可能与血小板表面的Ⅲa/GPⅡb相结合，导致血小板聚集，血小板消耗不断降低[15]。D-二聚体属于纤溶降解中的产物，可以反映继发性纤溶亢进以及出现高凝状态。有相关的研究学者表示，颅脑损伤越严重，D-二聚体越升高，这对患者的预后具有一定的参考价值[16]。在本次研究中，D-二聚体越高说明患者的病情越严重。

之前就有对颅内压（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）相关监测的报道，但在最新的研究中建议对急性中重型颅脑损伤患者进行颅内压监测。虽然效果并不是很理想，但是在降压中建议使用颅内压<20 mmHg[17]。对患者进行颅内压监测，可以预测患者6个月内死亡率。如果压力增高患者的死亡率就会增加，在本研究中可以看出，从第2天开始患者的颅内压不断上升，3～6 d是最高时刻，之后就逐渐下降[18]。对照组是从第2天开始上升，在第5天时逐渐下降，且研究组颅内压高于对照组（P<0.05）。对照组患者在1～7 d的压力波动均比较正常，研究组患者在2～7 d的颅内压高于正常范围内，所以患者凝血功能出现障碍与颅内压升高具有一定的相关性，中重度颅内损伤、凝血功能障碍和颅内压升高可以一起产生，并相互影响，对患者的治疗会有一定的影响，增加治疗困难性[19]。如果患者的颅内压>20 mmHg，可以使用苯巴比妥、镇静剂、分流脑脊液、低温、高渗性液体等减轻脑水肿，使颅内压<20 mmHg，如果所有的措施均没有效果，建议进行骨瓣减压术[20]。

采用GCS评分、GOS评分对两组患者进行评价，结果显示研究组GCS评分、GOS评分均低于对照组（P<0.05），说明急性中重型颅脑损伤昏迷或死亡率高于对照组。

综上所述，在颅脑损伤后，患者凝血功能出现障碍，颅内压明显增高，为以后研究提供一定的依据。

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（收稿日期：2019-08-29）