彩色多普勒超声评价胎儿宫内生长受限的研究进展

侯丽颖，李百玲

（长春市妇产医院超声科 吉林 长春 130042）

胎儿生长受限（fegal growth restriction,FGR）是指小于孕龄的异常胎儿，大部分是由于胎盘功能不全所致。文献报道我国FGR的发病率为8.77%[1]。FGR发病的主要原因有胎盘因素、母体因素和胎儿因素等。如何早期准确诊断FGR，适时进行临床干预并选择合适的分娩时机，是临床医生关注的焦点。近年来，随着产科多普勒超声技术的发展，对于FGR进行多普勒监测的血流参数也越来越多，技术也越来越完善。本文对FGR的相关母胎血流参数进行综述，为FGR的诊断和监测提供依据。

1 概述

1.1 FGR定义

FGR的定义是胎儿体重小于孕周的第10个百分位。与小于胎龄儿（SGA）定义体重相同。二者的区别在于FGR是指胎儿未能达到其生长潜能。但在实际工作中很难评估胎儿的生长潜能。所以在临床工作中，发现胎儿偏小（体重小于小于相应孕周的第10百分位数）时，加强胎儿的监测有助于对FGR的检出。

1.2 分型

根据FGR发生时间的早晚，分为早发型FGR及晚发型FGR。而其孕周的划分以往文献报道不尽相同。目前文献[2]多以孕32周为分界点，通常晚发型FGR的预后相对较好；根据头围与腹围的比例，FGR又分为均称型和非匀称型。匀称型FGR的病因多为胎儿因素（遗传学因素、病毒感染等）；非匀称型FGR的病因多为胎盘因素、母体疾病等。

2 常用多普勒血流指标

2.1 脐动脉（umbilical artery,UA）

是母体与胎儿之间胎儿汲取营养及排出代谢产物的通道。UA是髂内动脉的分支，其血流动力学改变反映的是胎儿-胎盘循环。正常妊娠情况下，随着孕周增加脐动脉阻力逐渐降低。在胎盘功能不全时，脐动脉血流发生改变，表现为舒张期血流降低、消失甚至反向。所以通过检测脐动脉血流参数（S/D、PI、RI）的变化，有助于发现胎盘因素的FGR。高危人群中，妊娠28周以后，脐动脉S/D＞3.0或RI＞0.6视为异常。欧洲一项多中心研究[3]分析了出现脐动脉舒张期血流消失或反向的245例胎儿，发现围产期死亡率高达28%，而且96-98%的新生儿都收入了重症监护病房。脐动脉血流参数可以作为FGR的敏感指标。出现舒张期血流消失或反向，提示胎儿缺氧、酸中毒、死亡风险明显增高，是预后不良的征象。这时应加测胎儿其他血流参数，以了解各器官血供情况，加强胎儿监护，选择分娩时机。

2.2 大脑中动脉 (middle cerevral artery,MCA)

为颈内动脉的分支，是反映胎儿脑血液供应的重要血管。早孕期MCA血流阻力较高，孕28周达高峰，之后随着孕周进展阻力逐渐降低。当胎儿宫内缺氧、贫血时，初期会表现为脐动脉和大脑中动脉的代偿，这时相应的血管血流参数没有太大的变化，不足以被临床医生检出。当缺氧和贫血进入“失代偿期”时，为了保证心脑肾等重要脏器的功能，血液出现重新分配。表现为脐动脉阻力增高，大脑中动脉阻力降低、流速增高。这种现象称为“脑保护效应（CPR）”。研究发现[4]，CPR在诊断胎儿宫内乏氧及预测不良妊娠结局中比单独应用一项血流参数的敏感度更高。对不良妊娠结局的预测明显优于单一脐动脉或大脑中动脉。FGR时，也表现为MCA血流速度增加，PI降低。但此时MCA 血流阻力不能反映大脑缺氧程度。

2.3 子宫动脉（uterine artery，UtA）

是髂内动脉的分支，为供应子宫血液的主要血管。正常情况下，子宫动脉阻力随着孕周进展而逐渐降低。胎盘功能障碍时，子宫动脉多普勒表现为舒张早期切迹及搏动指数或阻力指数增高。有研究[5]报道，FGR及妊娠高血压疾病时，子宫动脉多普勒参数均有改变，而且较脐动脉血流参数指标更敏感。国外一项荟萃61个文献[6]（共41131例胎儿）的研究报道，认为在妊娠中期子宫动脉舒张期切迹比妊娠早期舒张期切迹对于预测FGR准确性更高。

2.4 静脉导管（ductus venosus,DV）

是胎儿期特有的循环通道，连接于脐静脉与下腔静脉之间。血流频谱为三相波，两峰一谷，两峰为收缩期S峰、舒张早期D峰，一谷为心房收缩期a波。静脉导管可以反映胎儿心脏功能，尤其是右心功能。当DV出现a波消失或倒置时，胎儿出现酸中毒、围生期死亡的风险增大。对于FGR胎儿，当出现静脉导管a波消失或反向时，提示胎儿已进入缺氧失代偿期，右心功能受损。尤其同时出现脐动脉异常时需要立即终止妊娠。研究发现[7]，静脉导管PI值异常持续时间越长，FGR的不良妊娠结局发生率越高。所以对于FGR胎儿应密切观察DV血流频谱变化，改善不良妊娠结局。

2.5 脐静脉

正常情况下，中晚孕期脐静脉表现为连续没有波动的带状频谱。FGR时，静脉频谱正常，提示胎儿处于代偿期；当脐静脉呈波动性，静脉导管a波反向，胎心率减慢，提示胎儿即将死亡。Rigano等[8]对21名FGR胎儿从妊娠23～36孕周进行连续性超声监测脐动脉及脐静脉血流变化，发现FGR的脐静脉血流量逐渐下降，且发生孕周早于脐动脉。提示脐血流减低可能为FGR早期的病理生理改变，减少胎儿供血供氧，从而影响胎儿生长发育。

综上所述，彩色多普勒超声对FGR的诊断有明显的临床价值，但目前尚未有统一标准。在临床工作中，应多参数指标综合评价，以减少胎儿不良妊娠结局的发生。