亚麻醉剂量氯胺酮在老人全身麻醉中的应用

石勤业 张操 赵帝

摘要：氯胺酮作为经典全身麻醉药物，曾在临床中广泛应用，但因对其副作用不断认识及新型麻醉药物的临床推广，氯胺酮逐渐淡出麻醉医生的视野。近年来随氯胺酮研究不断深入，研究发现临床使用亚麻醉剂量的氯胺酮可以发挥镇痛、抗焦虑抑郁效果，同时可以减少氯胺酮引起的全身麻醉术后不良反应。本文旨在综述亚麻醉剂量氯胺酮对老年患者术后急慢性疼痛、术后谵妄及全身麻醉后复苏的相关影响。

关键词：氯胺酮;全身麻醉;急性疼痛;慢性疼痛;谵妄;麻醉复苏

中图分类号：R969.4                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.013

文章编号：1006-1959（2020）21-0043-03

Abstract：As a classic general anesthetic， ketamine has been widely used in clinics. However， due to the continuous recognition of its side effects and the clinical promotion of new anesthetics， ketamine has gradually faded out of the field of vision of anesthesiologists. In recent years， with the continuous deepening of ketamine research， studies have found that clinical use of sub-anaesthetic doses of ketamine can exert analgesic， anti-anxiety and depression effects， and at the same time reduce adverse reactions after general anesthesia caused by ketamine. This article aims to review the effects of subanesthetic doses of ketamine on postoperative acute and chronic pain， postoperative delirium and resuscitation after general anesthesia in elderly patients.

Key words：Ketamine;General anesthesia;Acute pain;Chronic pain;Delirium;Anesthesia resuscitation

氯胺酮是一种经典的全身麻醉药物，具有镇痛和抗焦虑抑郁的效果。该药对循环和呼吸系统抑制较小，但麻醉剂量的氯胺酮可增加全身麻醉患者苏醒期精神症状，如梦境和幻觉，从而增加术后谵妄等不良反应的发生率。随着丙泊酚、阿片类镇痛药等全麻药物的应用，氯胺酮在临床麻醉中的应用逐渐减少。氯胺酮药物副作用呈剂量相关性，近年来对氯胺酮的深入研究发现，亚麻醉剂量氯胺酮在临床中不仅可发挥镇痛效果，还可以产生快速抗抑郁效果[1]，且小剂量氯胺酮的使用能降低苏醒期精神方面的不良反应。因此国内外许多学者重研究氯胺酮在全身麻醉中的作用。多数研究对象为成年人，老年患者的研究相对较少。本文通过分析相关文章，讨论亚麻醉剂量氯胺酮对老年患者术后急慢性疼痛、术后谵妄及全身麻醉后复苏的影响。

1术后急性疼痛

術后急性疼痛的管理是目前临床麻醉工作中的重要组成部分，未能良好控制的术后急性疼痛对患者术后康复有不利的影响，如切口愈合、早期下床。由于阿片类药物（用于术后镇痛的主导药物）易导致呼吸抑制等不良反应，目前对于术后镇痛采用多模式镇痛。氯胺酮作于NMDA受体，发挥的镇痛效果与阿片类受体无关。临床中使用小剂量的氯胺酮增强镇痛效果，例如与阿片类药物联合静脉镇痛[2]，或者与局部麻醉药物联合进行区域阻滞[3]，达到良好的控制急性疼痛的效果。

近年来研究发现[2]，使用阿片类药物进行术后静脉自控镇痛（PCEA）时，加用氯胺酮可减少阿片类药物受用剂量及术后恶心呕吐发生率。术中使用亚麻醉剂量氯胺酮可以改善术后疼痛，减少阿片类药物的用量，并且不增加术后躁动等不良反应[2，4-8]。目前临床研究报道中小剂量氯胺酮有很多不同的给药途径，包括口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射等。不同的给药途径可能影响药物的持续时间，从而对术后疼痛可能产生不同的影响，多数研究都是使用静脉注射，只有极少研究对照了不同给药途径对于氯胺酮镇痛作用的影响。Abd El-Rahman AM等[9]通过对比切口局部注射与肌肉注射小剂量氯胺酮，发现切口局部注射氯胺酮可以比肌肉注射更好的控制疼痛，并且镇静程度较肌肉注射更低。

但也有学者提出相反的意见，认为小剂量氯胺酮并不能改善术后疼痛，减少阿片类药物用量。Avidan MS等[10]的研究共纳入了672例患者，通过对比静脉注射高剂量氯胺酮组（1 mg/kg）、低剂量氯胺酮组（0.5 mg/kg）与对照组（生理盐水）3组数据，结果显示：无论术中单次使用亚麻醉剂量或者麻醉量氯胺酮，均不能改善老年患者的术后疼痛，不能减少阿片类药物的用量;氯胺酮的使用与术后谵妄发生率无相关性，但增加噩梦等负面情绪的发生率，且与氯胺酮的使用剂量相关。这一结论与先前报道相悖，但该文章样本量相对较少，后续仍需要更大样本量进行进一步验证。Michelet D等[11]研究显示，使用氯胺酮并不能减轻术后疼痛，也不能减少阿片类药物的用量。总之，在术中使用氯胺酮可改善患者部分患者术后急性疼痛，减少围术期阿片类药物使用剂量及阿片类药物引起的恶心呕吐发生率;对老年人在术中单次使用氯胺酮是否能改善术后疼痛仍有争议，同时需要更大样本的临床数据支持;术后PCIA 可有效的改善患者术后急性疼痛同时减少阿片类药物使用，减少阿片类药物相关副作用，促进患者快速康复。

2術后慢性疼痛

术后急性疼痛控制不佳可发展为慢性疼痛，这类患者往往存在中枢痛觉敏化，临床治疗非常棘手并且对患者的生活质量影响巨大，因此目前对于术后慢性疼痛更着重于预防。目前已有很多学者在围术期使用亚麻醉剂量氯胺酮来改善急性疼痛，并通过远期随访观察慢性疼痛的发生情况，以探讨亚麻醉剂量氯胺酮在围术期的应用对术后慢性疼痛的影响。Aveline C等[12]的研究发现术后持续应用48h的亚麻醉剂量氯胺酮可以减少膝关节置换术后的慢性疼痛发生率，并且改善术后膝关节功能。Tena B等[13]在切皮前分别通过静脉或者硬膜外给予氯胺酮，开胸手术的术后慢性疼痛发生率较对照组没有差异。Peyton PJ等[14]通过小样本的随机对照研究发现，围术期应用氯胺酮包括3种给药方案：切皮前单次给药、术中持续维持、术后持续维持24h，对术后慢性疼痛没有影响，但是他们同样指出该研究的样本量太小，如果需明确相关结果，可能需要4000～5000例样本量。目前大部分研究表明亚麻醉剂量氯胺酮可以改善术后急性疼痛，但亚麻醉氯胺酮对术后慢性疼痛的影响还未等到完全证实，围术期应用亚麻醉剂量氯胺酮对术后慢性疼痛并无明显效果，可能需要更大样本量的随机对照试验进行进一步研究探索。

3术后谵妄

术后谵妄是早期使用氯胺酮麻醉时较常见的不良反应，并且其发生率与氯胺酮的使用剂量相关[15]。这也是氯胺酮运用越来越少的原因。老年人谵妄与抑郁有相似的病理生理特点[16]，有研究证明氯胺酮具有抗焦虑抑郁作用[1];也有学者认为围术期使用亚麻醉剂量氯胺酮可以改善术后疼痛，减少免疫应激反应[17]，都是谵妄的相关危险因素。研究显示[18]，氯胺酮还具有一定脑保护作用。因此，亚麻醉剂量氯胺酮逐渐开始在老年患者中使用，从而预防术后谵妄的发生。

Hudetz JA等[19]在心脏手术中使用亚麻醉剂量氯胺酮，发现其可以降低血浆C-反应蛋白的浓度，因此认为亚麻醉剂量氯胺酮由于减少免疫反应因而降低术后谵妄发生率。Avidan MS等[10]开展的多中心国际间的随机对照研究（PODCAST）纳入了1360例患者，结果显示两种不同剂量的氯胺酮组与对照组相比谵妄的发生率在老年患者大手术中的比较无统计学差异，并且氯胺酮组患者出现噩梦等不良情绪的发生率明显升高。标明亚麻醉剂量氯胺酮运用与心脏手术中可通过抗炎反应减少患者术后谵妄的发生率，但对老年患者大手术患者术后全身麻醉后谵妄发生率无明显减少作用，甚至增加其其他不良情绪发生率。

4麻醉复苏

麻醉的苏醒时间及苏醒质量也是影响麻醉质量的重要部分，麻醉复苏质量与多因素相关，如疼痛、恶心呕吐、体温、手术因素及麻醉药物用量等因素相关，在麻醉中使用氯胺酮是否会影响麻醉复苏同样是临床需要进一步研究的问题。Hambrecht-Wiedbusch VS等[20]的大鼠实验发现亚麻醉剂量的氯胺酮在异氟烷麻醉大鼠中可以诱导爆发抑制，但是却可以加速麻醉复苏，该实验发现亚麻醉剂量氯胺酮组大鼠的大脑皮质的乙酰胆碱含量增加，认为乙酰胆碱的含量增加可加速麻醉的苏醒。Menzies MP等[21]在马的实验中同样发现低剂量氯胺酮可提高麻醉复苏质量。Jalili S等[22]通过随机对照研究发现氯胺酮与丙泊酚混合制剂比丙泊酚麻醉复苏时间更短，更有利患者复苏。Perbet S等[23]通过对比重症监护室外科手术患者术后疼痛、阿片类药物用量及谵妄评分等情况发现，低剂量氯胺酮2 mg/（kg·h）维持不能较少外科手术患者术后阿片类药物用量，但可减少患者术后谵妄的发生率。但另一方面Moro ET等[24]使用QoR-40量表评估了亚麻醉剂量氯胺酮对135例胆囊术后麻醉苏醒质量的影响，结果显示氯胺酮并不能改善麻醉的苏醒质量。而另有研究显示[25]，氯胺酮加丙泊酚在老年患者无痛胃肠镜中的应用，相对于丙泊酚组、丙泊酚加右美托咪定组苏醒更快。动物试验研究表明低剂量氯胺酮可加速麻醉复苏，同样亚麻醉剂量氯胺酮与丙泊酚复合制剂较单纯丙泊酚麻醉复苏更快，对于术后送重症监护室患者使用氯胺酮可减少术后谵妄的发生率，显示亚麻醉剂量氯胺酮术后运用有利于患者术后需要较长时间的复苏，但Moro ET等[24]在135例胆囊手术中的数据与动物试验结果相反，这也许需要更大样本量的临床数据来证实亚麻醉剂量氯胺酮能否加速患者麻醉复苏，以便于更好的指导临床，但在无痛胃肠镜中使用更有利于老年患者苏醒。

综上所述，在围术期使用亚麻醉剂量氯胺酮可以改善成年人术后急性疼痛，但对老人术后疼痛改善不明显。对于亚麻醉剂量氯胺酮降低慢性疼痛的作用效果，目前还存在争议，需更多的大样本随机对照研究探索。在预防术后谵妄方面，氯胺酮不能减少老年患者谵妄的发生率，反而会加重噩梦等精神症状。在动物实验中发现，亚麻醉剂量氯胺酮可以加速麻醉苏醒，但临床研究与动物试验意见相悖，需要更大样本量的随机对照研究数据支持。在老年患者使用亚麻醉剂量氯胺酮时应该更加谨慎，其减轻术后急慢性疼痛效果并不明确，反而增加精神症状，加速麻醉复苏作用仍需临床研究进一步证实。

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