持续肺康复训练联合沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴铵对中重度COPD患者肺功能和生活质量的影响

吴婧 李琳 苏敬

1枣庄市市中区疾病预防控制中心慢病科277100；2枣庄市峄城区人民医院手术室277300；3枣庄市皮肤病性病防治院内一科277500

COPD 因气道阻塞而限制气道气流流通导致不同程度肺部通气、换气功能障碍，使得患者发生呼吸性酸中毒、低氧血症和高碳酸血症等[1-4]，严重影响患者的肺功能和生活质量[5-7]。临床研究表明[8]，持续肺康复训练对患者呼吸困难症状有一定改善作用，增强患者肺功能和运动能力，对改善患者生活质量有意义。为探讨持续肺康复训练联合沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴铵对中重度COPD患者肺功能和生活质量的影响，本研究对60例中重度COPD 患者进行了分析，详细结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取枣庄市峄城区人民医院2017年8月至2018年12月收治的60例中重度COPD患者资料进行回顾性分析。其中男37 例，女23例，年龄 (65.77±12.55)岁，年龄范围为57～77岁，体质量指数 (body mass index，BMI)为19～27 kg/m2。根据COPD 指南 [Ⅰ级 (轻度)：第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值 (ratio of forced expiratory volume in first second and forced vital capacity，FEV1/FVC)＜70%，第1秒用力呼气容积占预计值百分比 (forced expiratory volume in one second as a percentage of expected value，FEV1%pred)≥80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅱ级 (中度)：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1%pred＜80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅲ级(重度)：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1%pred＜50%；有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅳ级(极重度)：FEV1/FVC＜70%，FEV1%pred＜30%或FEV1%pred＜50%，伴呼吸衰竭。]对疾病进行分级：中度45例，重度15例。病例纳入标准： (1)符合 《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识2017 (更新版)》相关诊断标准[9]；(2)中重度标准：30%≤FEV1%pred＜80%。病例排除标准： (1)吸烟、无能力参与步行测试者；(2)合并严重心血管、骨关节科疾病者；(3)存在严重神经系统疾病、精神疾病、依从性差和存在沟通障碍者。按随机数字表法分为2组，观察组30例，对照组30例。所有患者及家属均签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 方法 2组患者均给予沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴铵治疗。沙美特罗替卡松粉吸入剂(规格：50μg，Glaxo Operations UK Limited)长期吸入治疗，1 吸/次，早晚2 次/d；噻托溴铵(规格：18μg×30 s，江苏正大天晴药业股份有限公司)，18μg/次，中午1次/d。治疗过程中禁止使用激素、β2-受体激动剂及其他抗胆碱类药物，无脱落病例。如患者发生喘憋，可使用万托林、茶碱制剂进行平喘治疗；如发生细菌性炎症，可使用抗生素治疗；如发生痰液淤积，可使用氨溴索排痰治疗。

对照组患者实施常规肺康复训练，患者由专业护士培训肺康复方法，然后居家训练。具体方法为：(1)腹式呼吸：患者取半卧位，屈膝以使腹部肌肉放松，双手分别放置上腹、胸前，吸气时自我感觉腹部逐渐突起，呼气时腹部逐步凹陷，保持手于胸前不动，2次/d，10～15 min/次； (2)缩唇呼吸：患者取坐位，以自我感觉舒适为度，身体放松。鼻吸气2 s，屏住呼吸2 s，然后慢慢缩唇呼气4 s，3次/d，15 min/次；(3)转腰法：患者取坐位，保持身体放松。以身体中线为轴，转头慢慢向后看，转腰时吸气，回转时慢慢呼气，注意动作缓慢，以避免缺氧。5～6次/组，3组/d。观察组实施持续肺康复训练，基础方法与对照组相同，不同点有二：(1)使用可调式呼吸功能训练器(上海爱弗地医疗科技有限公司)，根据患者年龄选择目标值，吸气软管连接良好后，将坐姿和体位调整至舒适状态，排空肺内空气，吸气时保持流量指示球处于“笑脸”处[10]，白色活塞达目标刻度后停止吸气，休息数秒后继续重复。2～3次/d，10～15 min/次。(2)每周1次去医院门诊由专业护士督导训练，纠正平常居家训练的错误或不当之处。同时，护士通过电话、微信远程督导患者居家肺康复训练，以保证患者康复训练依从性，保证肺康复训练的持续性和有效性。

1.3 观察指标及评价标准 (1)入组前，治疗后第1天、治疗第2周、第4周和第8周，使用肺功能仪(型号：Spiro LabⅡ，意大利MIR 公司)检测并记录2 组患者的肺功能指标，包括FEV1/FVC、FEV1%pred、最大自主通气量 (maximum voluntary ventilation，MVV)[11]；2组患者6 min内的行进距离；应用血气分析仪检测PaO2、PaCO2。所有检测均由2名相同的医师完成。 (2)生活质量评价[12]：采用COPD 评估测试 (COPD Assessment Test，CAT)评分，包括咳嗽、咳痰、胸闷、在家做事、爬坡后气喘、外出活动信心、睡眠和精力8个方面的自主感觉，每项5分，共40分，分值越高，说明生活质量越差。(3)心理状态评估[13]：采用焦虑自评量表 (Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 和抑郁自评量表 (Self-Rating Depression Scale，SDS)评价患者心理状态，每个量表均包括20个条目，每个条目1～4分，总分≥50分说明焦虑/抑郁，分值越高说明不良心理情绪越严重。

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料采用±s 表示，组间及组内不同时间的两两比较均采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床一般资料比较 2 组在性别、年龄、BMI等临床资料上相比差异均无统计学意义 (P值均＞0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 肺功能比较 观察组治疗后第2周、第4周和第8周FEV1/FVC、FEV1%pred和MVV 明显较入组时提高，对照组治疗后第2周FEV1/FVC、MVV 及治疗后第2周和第4周FEV1%pred均明显高于入组时，差异均有统计学意义 (P 值均＜0.05)，且2 组治疗后第4 周、第8 周FEV1/FVC、FEV1%pred和MVV 相比差异有统计学意义(P 值均＜0.05)，见表2。

2.3 生活质量比较 观察组治疗后第2周、第4周、第8周CAT 评分明显低于入组时，对照组治疗后第2周CAT 评分明显低于入组时，相比差异有统计学意义 (P ＜0.05)，且2 组治疗后第4周、第8周CAT 评分相比差异也有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

2.4 心理状态比较 观察组治疗后第2周、第4周、第8周SAS评分和SDS评分均明显低于入组时，对照组治疗后第2周SAS评分和SDS评分均明显低于入组时，相比差异有统计学意义 (P ＜0.05)，且2组治疗后第4周、第8周SAS评分和SDS 评分相比，差异也有统计学意义 (P ＜0.05)，见表4。

表1 2组一般资料对比

表2 2组肺功能指标对比 (±s)

表2 2组肺功能指标对比 (±s)

注：FEV 1/FVC为第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值；FEV1%pred为第1秒用力呼气容积占预计值百分比；MVV 为最大自主通气量；与入组时比较，a P ＜0.05

组别例数FEV 1/FVC (%)入组时治疗后第1天治疗后第2周治疗后第4周治疗后8周观察组30 58.05±10.24 58.12±10.32 61.71±9.33a 63.92±10.21a 68.02±6.03a对照组30 58.07±10.22 58.14±10.32 61.77±9.44a 59.46±7.86 59.23±8.84 t值-0.008-0.008-0.025 1.896 4.499 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05组别例数FEV1%pred（%）入组时治疗后第1天治疗后第2周治疗后第4周治疗后8周观察组30 68.65±14.22 67.44±13.52 70.35±13.11a 71.74±8.66a 74.56±6.55a对照组30 68.33±12.55 67.23±10.65 70.97±10.22a 71.19±10.34a 69.68±9.44 t值0.092 0.068-0.204 0.223 2.325 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05组别例数MVV（L/min）入组时治疗后第1天治疗后第2周治疗后第4周治疗后8周观察组30 57.89±13.22 59.63±8.71 64.62±10.22a 68.78±6.67a 70.34±5.05a对照组30 58.09±7.88 59.23±8.19 63.07±9.82a 58.99±7.33 58.90±9.09 t值0.071 1.834 0.648 5.411 6.026 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表3 2组患者生活质量CAT 评分对比 (分，±s)

表3 2组患者生活质量CAT 评分对比 (分，±s)

注：CAT 为COPD评估测试；与入组时相比，a P ＜0.05

组别例数入组时治疗后第1天治疗后第2周治疗后第4周治疗后第8周观察组30 28.55±4.76 28.43±4.67 25.42±4.22a 24.32±3.47a 22.83±5.06a对照组30 28.72±4.56 28.67±3.88 25.52±4.17a 27.06±4.11 27.73±4.23 t值1.387 1.309 1.391 7.553 10.381 P 值0.913 0.911 0.915 0.011 0.002

表4 2组患者心理状态指标对比 (分，±s)

表4 2组患者心理状态指标对比 (分，±s)

注：SAS为焦虑自评量表；SDS为抑郁自评量表；与入组时比较，a P ＜0.05

组别例数SAS评分入组时治疗后第1天治疗后第2周治疗后第4周治疗后8周观察组30 59.85±9.64 58.92±9.52 51.77±8.33a 49.92±7.21a 41.72±6.13a对照组30 59.87±9.62 58.94±9.32 51.87±8.45a 53.56±7.56 54.33±5.84 t值-0.008-0.008-0.046-1.908-9.158 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05组别例数SDS评分入组时治疗后第1天治疗后第2周治疗后第4周治疗后8周观察组30 58.45±8.22 57.94±7.52 52.35±6.11a 50.04±6.66a 43.16±5.55a对照组30 58.53±8.35 57.98±7.65 51.27±6.12a 51.89±6.34 52.39±5.44 t值-0.037 0.020 0.684-1.102-6.505 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

COPD 患者由于机体长期处于缺氧状态、呼吸性酸中毒状态，极容易导致肺部血管内膜发生增生，以致解剖性肺动脉高压而引发右心衰竭[14]。Deepak等[15]研究证实，肺康复干预能够提高患者肌力，改善症状。而Matsui等[16]的研究也表明，早期肺康复能够减少COPD 患者急性加重期90 d内再入院率。临床研究表明，肺康复训练在一定程度上能够减轻患者呼吸困难症状，提高患者运动能力和肺功能，改善生活质量[17-18]。

COPD 具有不可逆性，病理特征以持续性气流受限为主[19]，大多数都有呼吸困难，尤其是中重度患者，严重影响患者日常生活质量。临床上，COPD 主要以药物控制为主，计划本研究采用沙美特罗替卡松粉吸入剂和噻托溴铵治疗，效果比较明显。沙美特罗替卡松粉吸入剂由沙美特罗和丙酸氟替卡松组成，其中沙美特罗具有长期、持久的支气管扩张作用[20]，而丙酸氟替卡松则可在患者肺内产生强效糖皮质激素抗炎作用，进而达到减轻患者哮喘症状的效果。噻托溴铵是一种抗胆碱能支气管扩张药，临床上主要用于COPD 的维持治疗。噻托溴铵作为长效抗胆碱药，对人体M1～M5 型5种毒蕈碱受体具有比较好的亲和力，其通过与支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合，从而起到抑制副交感神经末端释放乙酰胆碱所造成的气管收缩的作用。但是，单靠药物控制，疗效并不十分理想，尤其是使用单一的支气管舒张药物控制。Reyes等[21]研究证实，与单一使用支气管舒张药相比，复合用沙美特罗替卡松气雾剂和噻托溴铵对中重度COPD 患者气道阻塞和临床症状的减轻作用更明显，且对患者运动耐力、肺功能及生活质量的改善效果也更好。同时，药物控制能够快速缓解急性症状，因而也能缓解急性症状对患者不良心理情绪的应激性刺激。

本研究采用持续肺康复训练联合沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴铵进行治疗，效果极为明显。除了沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴铵复合用药的药效起效快速和药效时间持续时间久之外，持续肺康复训练对COPD 患者呼吸困难症状的减轻作用以及对患者运动能力、肺功能和生活质量的改善作用也是不可忽视的。本研究结果表明，患者采用持续肺康复训练联合沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴铵治疗，第2周、第4周、第8周的肺功能和生活质量均有明显的持续性提高，而采用常规肺康复训练的患者，可能是年龄较大和治疗依从性差等原因，肺功能指标第2周达到改善最高峰值之后开始下降，生活质量CAT 评分则在第2周达最低值后反而持续升高。这充分说明，由呼吸训练器辅助+护士持续督导及结合患者自我习惯持续调整的持续肺康复训练方法能够提高患者康复治疗依从性，进而提升临床治疗效果。持续肺康复训练联合沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴铵既能通过药物减轻患者呼吸困难的急性发作，进而降低患者不良心理情绪的应激反应，为患者康复奠定良好心理基础，又能通过肺康复训练弥补药物控制的不足，二者协同作用，自然能够提高患者肺功能和生活质量。总之，持续肺康复训练联合沙美特罗替卡松粉吸入剂与噻托溴铵能更好地改善COPD 患者气道阻塞症状和心理状态，增强其肺功能，提高其生活质量，值得临床给予推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突