联勤保障部队师级医院发展机遇与挑战

李 君,马鸣悦,周洪光,赵 扬,韩晓琳,郭树森

(1.解放军第960医院卫勤部，济南 250031;2.青岛大学医学部，青岛 266071;3.国防大学联合勤务学院联合后勤保障系，北京 100081)

以2009年《深化医药卫生体制改革的意见》公布为标志的新医改已进入第11个年头。在军队体制编制调整大背景下，军队医疗保障制度改革持续推进，应顺应这种内外改革的大趋势，扎实完成保障打赢的使命任务，谋求新的跨越式发展。军队医院改革既迎来重要机遇期，也面对多方面的新挑战。当前联保部队师级医院由于历史发展等综合性原因，跟地方同级别综合性三甲医院比较，在人才和设施设备等领域无明显优势，因此更需要在关键时期找寻破解之策。

1 联勤保障部队师级医院运行出现暂时性困难局面

1.1 军队医疗经费投入总量不断加大 但较地方同级别医疗投入比例略低随着我国综合国力不断增强，国家经济、财政对全民健康和卫生事业投入经费总量持续增加。2013—2017年全国财政医疗卫生累计支出59 502亿元，年均增幅11.7%，比同期全国财政支出增幅高2个百分点[1]。2018年全国财政医疗卫生预算15 291亿元，较上年增加840亿元[2]，2017年我国财政医疗卫生支出年预算安排14 044亿元，是2008年的4.4倍，比2016年同口径支出增长5.1%，比同期全国财政支出预算增幅高1.9个百分点，医疗卫生支出占全国财政支出的比重提高到7.2%，增加2.2%[3]。尽管人均医疗消费水平持续增高，但就医报销比例也持续提高，所以个人支付比例不断下降[4]。从世界范围来看，我国医疗卫生费用总量和人均卫生费用还不算高，但毕竟我国医疗保障起步晚，保障人口基数大，即便如此，我国卫生总费用还是保持高速增长态势。1996—2013年，我国卫生总费用平均增长速度为12.5%，比同时期国家GDP平均增长速度高3%，其中2013年国家卫生费用投入占国内生产总值5.57%[5]。

军队医疗保障制度改革持续推进，截至2019年，军人合理用药范围内的药品和医用耗材“零收费”，军队人员就医在所属医院检查、检验、治疗项目及使用设备“零审批”。以往军人就医费用由军队医院通过有偿服务收入实施补贴的情况得以彻底改变。但是从整体上来看，军队跟地方医疗投入还有一定的差距。近年来国内国防费增长相对平稳，军队卫生经费占国防费的投入比例一直没形成优势，2008—2017年，国防费年均增长率为15.13%[6],军队卫生事业费年均增长率为×.××%。联勤保障部队师级医院(三甲医院)经费保障投入比例跟地方，特别是与东部发达地区三甲以上医院比较差距仍不小，军队所属师级医院在硬件建设及设施设备投入方面的经费还存在明显缺口[7]。一些联保部队师级及以下级别医院基础建设基本处于停滞状态，医疗用房修缮不及时，医疗设施设备老化的情况比较常见。

1.2 军队医院出现病员量减少趋势 师级及以下更明显新医改后国家开始重建分级诊疗制度，重新配置地方医疗资源，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐渐确立。地方各级医疗机构定位更准、职责更明。三级医院提供危急重症、疑难杂症诊疗服务，二级医院主要接收急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期患者。县级医院负责常见病、多发病的诊疗，急、危、重症患者的抢救转诊以及疑难杂症患者应向上级医疗机构转诊。基层各级医疗机构、康复医院、护理院等，为诊断明确、病情稳定的慢病患者，提供治疗、康复、护理等方面的服务[8]。地方分级诊疗体系的重建导致军队师级医院接收基层地方转诊病员数量减少。

由于军队体制编制调整改革，军队医疗机构面临一些改革中的不确定因素，人员编制虽然到位但运行磨合尚需时间；加上军队医疗技术人员转业退休等，各医院和岗位普遍存在工作人员少、劳动强度大的情况，军地各种传言猜测较多，比如地方病员常常误以为军队医院不再接收地方病员等，以上多种情况叠加导致军队医院病员数量持续下降。军队医院遇到前所未有的挑战，以某师级医院为例，地方病员数量减少情况见图1。

图1 2014—2018年某师级医院门诊数量统计(人次)

1.3 师级军队医疗机构提供医疗服务的能力有减弱趋势新医改的重点在于破除“以药补医”，通过体制创新，推进惠民举措，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的新运行机制。自2004年军队医疗保障制度改革之后，军队医院的卫生事业费主要依靠军队拨款和医院自筹两部分。2019年取消“以药补医”后，军队医院的药品收入不断下降(图2)。按照国家医疗保健管理规定，军队医院为地方人员提供医疗服务的成本、经济核算标准等须与地方公立医院一致。取消药品加成后，在军队医院尚未得到国家相关补贴之前，由于缺少部分政策性经费，军队医院为地方病员提供医疗服务的能力大幅下降。

图2 2012—2018年某师级医院药费和医院总收入情况(万元)

2019年国家实施“取消药品加成”政策，公立医院的补偿机制进一步调整，从“服务收费”、“药品加成”和“财政补贴”3种渠道减少为2个(图3)。药品收费制度改革前全国范围内政府对公立医院的财政补助占总运营成本不足10%，药品收入占医院总收入的40%。改革以后地方医院药品实行零差价销售，医院药品收入方面的损失由医疗服务收费调整和政府财政补贴共同解决(其中城市医院和县级医院分别给予10%和20%的补贴)，截至发稿时军队医院还没有得到这部分经费补贴,军队医院在医事服务费的改革和补偿方面还处于劣势，因此出现接收地方病员越多亏损越多的情况。

图3 2012—2018年某师级医院门诊药费占医院总收入的百分比(%)

1.4 师级军队医院人才建设出现“冰火两重天”的局面一方面，裁减军队医疗机构现役人员的大政方针正在实施，医疗机构新的体制编制虽然落实到位，但是新体制编制的运行还需要磨合期。为数不少的军队医疗人才被指令性安排退出现役或提前退休，脱离现有工作岗位；有些军队医疗人才担忧自己职业发展前景的不确定因素增多，主动退役到地方工作，有的军队医院甚至出现整个团队被地方蓬勃发展的公立或者民营医院高薪聘走的情况，军队医疗技术力量不断减少，核心竞争力受到威胁，与地方医院相比医疗技术实力不断面临缺乏人才的威胁，人才保留面临巨大考验，出现“不缺大楼，缺大家”的不匹配局面，医疗技术力量与地方同级医院的差距有拉大趋势。

另一方面，实施新的文职人员招聘制度后，地方人员积极踊跃报考军队医疗机构。一个组织注入新生力量是充满活力的体现，但是医疗技术人才的培养周期长，岗位历练时间比其他专业长，因此，医院面临人才到岗培训和逐步适应新工作岗位的情况，特别是要参加军事训练和执行军事救援任务，更需要一段时间的培养。所以，军队医院在这种改革的大背景下出现暂时的人才梯队建设方面的“冷热不均”是客观必然，因此在人才使用、保留和管理等方面正面临严峻挑战，要保持梯队力量，防止人才断档和技术断崖式下降。

2 师级军队医院应对军队及地方医改期间各种困难的主要对策

2.1 积极参与论证 争取军队医疗保障经费投入稳步提高世界上发达国家和许多发展中国家军人的医疗保障水平都高于地方病员。只有军人的医疗保障水平高于地方，军人才能有更多的职业获得感，才能产生人才虹吸效应，吸引更多优秀人才。因此，我军医疗保障制度改革应满足军人由于职业特殊性带来的合理诊疗需求，减少军地医疗保障水平差距，并逐步略超过地方医疗保障水平。

从微观角度来讲，师级军队医院作为基层医疗机构的实施和执行单位，需要不断关注医疗卫生事业费的投入总量和比例的研究论证，做好本单位的数据整理、搜集、统计和处理，用事实说话，给上级机关做好参谋助手，为制定政策提供合理数据。

从宏观角度来讲，军队医疗经费投入要逐步高于地方投入的速度，特别是在医院硬件建设及维护保养等方面更应该增加投入，才能提高军队医疗机构保障军人健康的需求，并保持与地方医疗机构平等获取地方病员的能力。由于军队医疗体系的独立性(人事、经费和其他管理等都是相对独立的)，国家取消药品加成后军队医院收入受到不同程度影响，出现政策性亏损，医院硬件设施消耗严重，长此以往，这些医院的发展必然滞后于地方医院，军人医疗保障水平高于地方的目标将很难长期维系。

2.2 师级军队医院和下级医疗机构建立联合体医联体和专科联盟的建立，使地方病员首先在基层就医，解决不了的再从社区医疗机构转入相应级别的医院。这种新的转诊制度形成以后，军队师级医院病员数量减少，特别是地方医疗机构相对充裕的城市，病员数量减少更加明显，有些医院门诊量比新医改之前少了2/3。因此军队医疗机构要加快建立自己的联合体和专科联盟，与社区医疗机构开展技术合作，尽量接收更多数量的病员。在不再提倡接收地方病员增加收入的大前提下，军队医院要探索在公益性前提下，逐步提高医生的诊治数量，以匹配临床医学的高速发展，避免医疗技术力量落伍和救治能力萎缩。

2.3 基层军队医院通过扩大救治范围提高保障能力此次军队医改正在争取将更多的军属及退役军人纳入到军队医疗体系范围中来。新医改不断推进，包括城镇职工医保、城镇居民医保和新农合医保在内的覆盖全民的医疗保障体系基本建立。医疗投入不断增加，个人支付比例不断降低，民众就医满意度不断提高。2013年我国卫生经费总投入31 868.95亿元，人均约2 300元，世界排名约100位；卫生总费用占GDP的5.57%，世界排名约120位。政府卫生支出比例2012、2013年分别为30.0%和30.1%；社会卫生支出2011、2013年分别为34.6%和36.0%；个人自付比例从2011年的34.8%下降到2013年的33.9%，医疗费用个人自付比例逐步下降[9]。改革后农村居民医疗保障水平大幅度提高，农民患病应住院而未住院的比例较10年前下降近50%，应治疗而无经济能力治疗的比例从改革前的14.3%降到改革后的2.5%，农民就医难、就医贵现象得到极大缓解[10]。

在国家新医改大背景下，将更大范围的军属纳入减免和优惠，实际所需经济投入不高，相反，产生的社会价值和积极影响却相当高。在地方病员不断减少的情况下，将更多的军人家属，包括军人父母、子女和军人配偶纳入军队医疗减免范围，将军人的父母及军人配偶的父母等纳入医疗优惠的范围内，不失为一个多赢举措。一方面，由于国家新医改的推进，绝大部分军属都参加各种形式的医保，将军属的医疗纳入到军队医院，对地方医保不能报销的部分给予减免，既可显著提高军队医院患者的总数量，对医院业务发展和技术提高提供实践基础；另一方面，能够有力弥补国家医疗资源总体不足的现状，增加地方病员的数量；再者，军队医院通过优化就医环境，实施军人、军属优先，经济投入不高但社会价值高，这能够提高军人社会地位，提升军队的职业吸引力，增加军人家属对军人事业的支持。

2.4 积极探索师级军队医院人才管理的新思路此次军队医疗改革中，医疗人才建设面临空前挑战。一方面切实把好人才梯队建设关，做到风清气正，凝心聚力，防止出现“心散队伍难带”的局面。坚决做到能者留、庸者下、差者走。留下能干活和敢担当的，并且有军人情怀的技术骨干，因为这些人勇于付出，对个人的名利计较较少。对于那些学历低、能力低、技术水平低的要坚决予以免职腾出位置。要淘汰一些心胸狭隘、格局较小的领导，这类群体对于发挥人才积极性是致命打击，常常让那些老实勤奋干工作的人吃亏。

3 小 结

联保部队师级医院是国家医疗保障体系的重要组成部分，与国家医疗保障制度有着共同的政策背景，是地方医疗资源的有力补充。军队医院还有其自身的特殊性，肩负着保障军队打赢的重任。因此联保部队师级医院应该抓住机遇、迎难而上、积极改革，努力争取地方财政补贴的同时，还要探索军队医院接收地方病员的经费核发、补贴标准，让军队医院能够公平参与地方医疗活动，保障军队医疗能力不降低，为军队医院完成保障打赢使命任务奠定坚实基础。