术后肠麻痹的发生机制及其在围手术期的预防和治疗措施

王立彬 陈强谱 蔡婷婷

（滨州医学院附属医院，山东滨州 256603）

据研究显示，术后肠麻痹（postoperative enteroparalysis）是腹部手术后最常见的并发症之一，几乎发生于所有的腹部手术中，在外科大夫眼中被视为“必经之路”[1]。术后肠麻痹没有器质性病变的原因，具有一定的自限性。临床主要表现为恶心、呕吐，腹痛、腹胀，肠鸣音消失，排气排便延迟等，通常小肠功能在24 h内恢复，胃功能在24～48 h恢复，结肠功能的恢复时间一般大于48 h。术后肠麻痹具有发病率高、经济负担重、住院时间长等特点。住院期间易引起肺部并发症及院内感染。据报道[2]，美国医疗保健系统每年为此花费15亿美元。目前临床上随着“加速康复外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念的不断深入，术后肠麻痹的发生率也发生了一定的降低，有效地改善了患者愈后、减少平均住院日及住院花费。中外学者也就术后肠麻痹的预防和治疗展开了一系列的研究，这与ERAS理念存在不谋而合的地方。故就此作一综述。

1 术后肠麻痹的定义及发病机制

1.1 术后肠麻痹的定义

术后肠麻痹在临床上没有统一的术语，定义标准也比较混乱，大致可分为三类：术后肠麻痹、延迟性术后肠麻痹和术后复发性肠麻痹。曹斌校[3]通过做Meta分析提出了术后肠麻痹的新的定义方法。即在术后第4天患者至少同时存在以下5种症状中的2种，并且在术后症状没有改善，即可定义为术后肠麻痹。吴绍彬等[4]也证明了这些数据在临床诊断中的有效性，他也认为排便和对固体食物的耐受作为胃肠功能恢复的标志：①恶心或呕吐；②24 h内无法耐受固体或者半流质饮食；③24 h内没有排气排便；④腹胀；⑤术后肠麻痹的其他影像学证据。

1.2 术后肠麻痹的发病机制

术后肠麻痹的发病机制是多因素的，主要包括神经调节、激素和炎症机制、麻醉和镇静药物。外科操作导致的神经机制及炎性机制是引起术后肠麻痹的主要原因。

1.2.1 神经调节过程 控制胃肠运动的神经主要包括副交感神经、交感神经和肠内神经。交感神经作用于消化道平滑肌上的α受体和β受体，对消化道运动起到抑制作用。主要通过刺激黏膜肌层上的α-2肾上腺素受体，增加诱导性一氧化氮合成酶信使RNA的合成，从而促进一氧化氮（NO）的释放，从而加重肠麻痹，NO的增加可诱导环氧化酶-2（COX-2）的激活。同时交感神经也能抑制肌间神经丛兴奋和乙酰胆碱（Ach）的释放，这是抑制术后肠运动的重要生理机制之一。副交感神经张力增加也可减轻肠道操作引起的炎症。这是通过烟碱α7乙酰胆碱受体(alpha7-nAChR)和5-羟色胺-4受体(5-HT4R)介导的。激活5-HT4R导致肌肠胆碱能神经元乙酰胆碱释放增加。这激活单核细胞和巨噬细胞上的alpha7-nAChR，从而减少炎症反应[5]。在切皮开腹过程中，体表神经刺激传入脊髓，脊髓传入纤维激活椎前交感神经元，抑制整个胃肠活动。在操作肠道过程中，引起交感节前神经元释放去甲肾上腺素增加；同时也可激动副交感神经运动核，形成对一氧化氮神经元和血管活性肽神经元的突触抑制。手术应激使交感神经过度兴奋，对术后胃肠功能障碍的发生也起重要作用。神经调节对于人体来说是一个短暂的过程，不能完全解释术后持续若干天的肠麻痹过程，因此应该还有其他因素和机制延缓了胃肠功能的恢复[6]。

1.2.2 激素和炎症分子 胃肠激素和炎症分子在术后肠麻痹的机制中也发挥了重要作用，手术也会对胃动素（Motilin，MOT）、降钙素基因相关肽 (calcitonin gene—related peptide，CGRP)、血管活性肠肽 (vasoactive intestinal peptide，VIP)等的产生和释放发挥影响[7]。在手术过程中，MOT的浓度降低导致消化道平滑肌收缩力减弱，有研究表明[8]红霉素可以作为MOT的类似物来激动MOT受体，以此来促进胃肠道的蠕动，加强胃排空。在胃肠肌层中可见大量白细胞浸润，其中巨噬细胞最为丰富,一些研究发现在腹部手术进行肠道操作时，这些静止的巨噬细胞将被激活而分泌许多的活性物质，如NO通过环COX-2的作用而产生的前列腺素、以及其他一些前炎性细胞因子如白介素 -6（IL-6）、白介素 -1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）和单核细胞趋化蛋白-1等。但这还不能完全解释术后肠麻痹的完整过程，如果将其发生发展过程中的因素研究及阐述清楚，那术后肠麻痹将会在临床上得到更好的控制。

1.2.3 麻醉和镇静药物 麻醉和镇静类药物可通过神经系统对消化道的抑制功能，现已发现四种阿片类受体:μ受体(MOR)、δ受体(DOR)、κ受体(KOR)和阿片受体样受体（ORL-1）。临床上已知的阿片类药物均由阿片μ受体（MOR）介导，人类内脏系统含有的阿片受体（OR）和内源性阿片肽(脑啡肽、β-内啡肽和强啡肽等)主要分布于肌层神经丛和粘膜下神经丛的神经节和神经纤维、以及内分泌细胞和黏膜免疫细胞内[9]。应用外源性阿片类药物时可激活中枢(CNS)和外周(肠)OR,从而出现肠麻痹、便秘。其严重程度与药物种类、给药途径和药物剂量有关，如口服阿片类药物比静脉注射更容易引起术后肠麻痹，同时阿片类药物用量越多，术后肠麻痹恢复越慢。同时阿片类药物也可以引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胃食管反流等症状。阿托品、恩氟烷等麻醉剂可延迟胃排空，增加患者术后恶心、呕吐的发生率[10]。

2 术后肠麻痹临床处理

尽管近年来对术后肠麻痹的发病机制研究越来越多，但是关于其复杂的机制仍然尚未完全清楚。ERAS理念针对围手术期患者各个阶段都有一套完善的流程（在此不做赘述）。可很好地应对术后肠麻痹的病理生理的发病因素，并且促进患者术后胃肠功能恢复，减少住院时间及住院花费，并且节约了大量的医疗资源。

2.1 术后肠麻痹的预防

2.1.1 麻醉方式及麻醉药物的选择 在麻醉药物选择上，尽可能避免或者减少阿片类药物作为全身应用镇痛药。短效阿片类镇痛药作为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等。麻醉方式上,大手术时采用全麻联合硬膜外麻醉可减少全麻药的使用。同时应用硬膜外麻醉来减少阿片类药物的使用，能够显著减轻由于激活中枢和肠内MOR(全身吸收)而产生的胃肠道不良反应。使术后肠麻痹能够尽快恢复。同时在术后镇痛方面，我们推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）联合非甾体类消炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）[11]。术后作持续胸段硬膜外用药，强调使用中胸段置管，可以抵制肾上腺交感神经兴奋的传入，减少应激反应和并发症，减少阿片制剂使用，缩短术后肠麻痹恢复期。NSAIDs可有效抑制COX-2，不仅能缓解患者的疼痛，还可以有效的促进胃肠功能恢复，但使用NSAIDs也存在肾毒性和吻合口漏的风险。1990至2016年，多个专家[12-14]进行随机对照试验，大多数研究中显示NSAIDs可有效减少阿片类药物的使用，同时明显加快胃肠功能的恢复。另一项随机对照研究发现非甾体抗炎药能够明显减少血浆IL-6和IL-8的水平[15]。

2.1.2 手术方式的选择 腹腔镜手术等微创手段能够减轻腹部创伤和胃肠道操作而引起来的炎症反应，使术后肠麻痹持续时间明显缩短。董文婷[16]通过对照研究腹腔镜胆囊切除术（LC）和开腹胆囊切除术术后肠麻痹的持续时间发现，LC比传统开腹胆囊切除术术后胃肠功能恢复明显缩短。黄丹丹等[17]通过随机对照研究，探究针对结肠憩室炎这种疾病，通过腹腔镜和开腹两种方式的术后肠麻痹持续时间的差异得出结论：腹腔镜结肠切除术能够减少30%的术后肠麻痹和住院时间。

2.1.3 嚼口香糖 术后嚼口香糖这种方式对术后肠麻痹的积极作用也是通过刺激迷走神经实现的，嚼口香糖这种方式简单易行，价格低廉，依从性强，并且相关临床研究证实嚼口香糖确实能够有效促进胃肠道功能的恢复，大多数研究中都建议患者嚼口香糖3～4次/d，持续5～45 min/次。有究证实[18]嚼口香糖不仅能改善术后肠麻痹，并且炎症指标IL-8、TNF等的数值也降低。嚼口香糖这种方式以其方便快捷、价格低廉、安全有效的特点，值得在临床推广。

2.2 术后肠麻痹的治疗

2.2.1 爱维莫潘（阿片受体拮抗剂） 爱维莫潘作为一种阿片受体拮抗剂，旨在逆转由阿片类药物引起的胃肠道症状，而不影响其镇痛效果。多项临床研究都证明了这种药物在术后肠麻痹治疗中的疗效，通过对2001至2006年关于爱维莫潘和安慰剂的临床研究纳入Meta分析，报告了一共2 195例患者，共有1 521例服用爱维莫潘，674例服用安慰剂。通过分析得出：与安慰剂相比，爱维莫潘在恢复胃肠功能方面具有显著优势，并能缩短患者住院时间[19]。

2.2.2 促胃肠动力药 临床上应用的促胃肠动力药主要是五-羟色胺（5-HT4）受体激动剂包括莫沙必利、普沙比利、西沙比利等。在一项临床随机实验中[20]，110例患者被随机分组为普沙比利组（n=55）和安慰剂组（n=55），主要观察指标是患者出现大便的时间。次要的观察结果包括首次排气时间、能够耐受固体食物的时间、术后住院时间、住院总费用、手术并发症及炎症参数指标等。普沙比利组和安慰剂组相比术后排便时间(65.0 h vs. 94.5 h，P＜0.001），术后首次排气时间（53.0 h vs. 73.0 h，P＜0.001），术后住院时间（7.0 d vs. 8.0 d，P=0.001）明显缩短。但两组患者术后并发症的发病率并无明显的统计学意义（P=0.606）。普沙比利是一种减少术后肠麻痹安全有效的治疗方法，但并不能降低术后并发症发生率。

2.2.3 其他治疗方法 目前临床上应用针灸疗法、传统中药等方法对术后肠麻痹也产生一定疗效。

3 ERAS理念在围手术期中的应用

ERAS理念最早在1997年由丹麦教授提出，主要是通过对围手术期的多模式干预来改善术后恢复，降低术后并发症的发病率，减少住院时间和住院花费。2006年南京军区总医院黎介寿院士将ERAS理念传入中国，经过若干年的发展与补充，在术前，ERAS建议缩短术前禁饮食时间，将术前禁饮缩短至术前2 h，将术前禁食缩短至术前6 h。术前麻醉尽量避免应用长效阿片类药物抑制胃肠道功能。在术中，手术方式选择上提倡精准、微创及损伤控制理念。确保手术质量、减少术中出血、加快手术进程、减少创伤应激来促进患者术后快速康复。麻醉方式基于手术创伤程度可考虑联合硬膜外阻滞麻醉来减少手术应激以及阿片类药物等的用量。术后镇痛尽量用多模式镇痛（multimodal analgesis，MMA）方案，既能有效控制疼痛、减少不良反应，也能加快患者胃肠功能的恢复。术后患者早期即可下床活动与经口进食，基于发病机理与循证学依据，ERAS理念提倡的流程对术后胃肠功能的恢复具有积极的影响。从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程。因此ERAS理念及流程对我们术后肠麻痹的具有重要的指导意义，ERAS理念在中国发展和临床应用的数十年时间，减少了患者住院时间与住院花费，加速了患者术后康复，节约了大量的医疗资源。目前在一些地区和医院，推行ERAS理念仍存在阻力，立足于ERAS围手术期管理能够加快患者术后肠麻痹的恢复，ERAS理念值得临床大力推广。