腔镜技术在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫中的应用进展

丁长远，成连江，曾庆东，吕 斌，逯景辉

(1.山东大学齐鲁医院普通外科，山东 济南，250012；2.沂水县人民医院普通外科)

甲状腺癌发病率逐年增加[1]，30%～80%的甲状腺癌患者确诊时已有颈淋巴结转移，其中以中央区为主[2]。其中伴有颈侧区淋巴结转移的患者约为40%[3]。目前传统开放手术清扫作为处理颈侧区淋巴结的主要方式，技术已非常成熟，但手术L形切口导致的巨大疤痕会给患者造成永久的心理负担。随着腔镜技术在甲状腺癌手术中的应用，腔镜颈侧区淋巴结清扫已得到一定范围的开展，其美容效果及安全性已得到初步证实。但由于颈侧区解剖位置、结构的特殊性，腔镜技术的应用仍受到很大限制，对于腔镜颈侧区淋巴结清扫的手术效果与应用范围目前仍存有争议。为此，我们对文献进行回顾与总结，以期利于理解腔镜技术在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫中的作用与进展。

1 腔镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术

2008年意大利比萨大学的Miccoli教授首次将腔镜辅助小切口技术应用于颈侧区淋巴结清扫[4]，此后2010年我国秦建武教授即开始将腔镜辅助技术应用于甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫[5]。2013年章德广教授大力发展腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫[6]，称为改良Miccoli腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术，无需延长常规甲状腺手术切口(4～6 cm)，是目前我国腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫报道例数最多的手术方式。其手术过程主要为：取常规甲状腺手术切口，切除甲状腺并清扫中央区淋巴结，将患者头转向对侧并略微抬高下颌，继续游离皮瓣上至颌下腺及二腹肌，外侧至胸锁乳突肌后缘，下至锁骨。游离胸锁乳突肌，过程中需应用加长甲状腺拉钩。借助腔镜光源并用超声刀游离切断，可在直视下清扫Ⅳ区、Ⅴ区及部分Ⅲ区淋巴结，然后在腔镜辅助下应用腔镜器械清扫颈Ⅱ、Ⅲ区淋巴结。已有包括章德广教授在内的多名学者报道手术后并发症等与传统手术并无明显差异，淋巴结清扫数量也不比传统手术方式少，并且长期随访结果显示淋巴结复发率也不高于传统手术[6-9]。而该术式首先在美观方面明显优于传统手术，而且其创伤相对较小。传统手术因切口较长且大范围游离皮瓣会损伤较多皮肤感觉神经，因此该手术对于皮肤感觉神经保护优于传统手术[7]。但对于明显Ⅱ区或Ⅴ区有较大且固定淋巴结的情况下，其手术难度大大增加，并且处理较困难，是此术式的相对禁忌。在美观方面，虽然手术切口已经很小，但相较其他完全内镜手术，其颈部仍留有手术瘢痕。国内还有学者将手术切口移至胸骨前[10]，同时腔镜辅助行甲状腺全切除并一侧颈侧区淋巴结清扫。该术式对于器械要求更高，并且手术全程需在腔镜辅助下进行，手术难度加大，并因锁骨的遮挡，对于Ⅵ区、Ⅳ区淋巴结清扫难度增加。但因切口转移至胸前，容易被衣物遮挡，因此美容效果更进一步。

2 经胸乳或全乳晕入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术

经胸乳与全乳晕入路的完全腔镜甲状腺手术，因切口小且容易被衣物遮挡，已广泛应用于甲状腺手术。2007年王平教授等就将其应用于甲状腺全切除+颈侧区淋巴结清扫[11]。其主要手术过程为：常规切除甲状腺并清扫中央区淋巴结后，游离皮下至胸锁乳突肌外缘，上至舌骨水平。分离钳寻找胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头，下至锁骨上至颈总动脉分叉处。显露肩胛舌骨肌及Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，可切断肩胛舌骨肌，从而得到充分暴露。使用腔镜下牵开器能帮助更好地显露胸锁乳头肌后方的第Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。其清扫顺序是自锁骨水平向上逐步清扫颈侧区淋巴结，在颈静脉角显露胸导管，如果出现淋巴管破裂且无法用超声刀封闭可用Hem-o-lok夹闭。显露颈横血管及C3、C4神经根，由内向外、由下向上清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结及部分Ⅴ区淋巴结。游离胸锁乳突肌内侧缘，清扫Ⅱ、Ⅲ区淋巴结，由内向外，注意保护副神经。部分学者认为无明显证据表明Ⅱ区淋巴结转移，可不常规清扫Ⅱb区淋巴结[12-14]。但也有学者认为，相较低领式切口，腔镜下对于清扫Ⅱb区有一定优势，建议一并清扫，并且合理应用包括缝线悬吊、V形针式拉钩、Mini-Lap、3 mm腔镜器械等可更好地帮助手术[15]。

研究表明此术式安全，相较传统手术，手术时间、淋巴结清扫数量、术后长期随访等均与传统手术无明显差异[16-18]。此术式具有颈部无瘢痕、术后疼痛轻、美容效果好等优点；但操作空间相对较小，对术者手术经验及操作水平要求较高，且应用腔镜器械行淋巴结剥离难度较大，尤其淋巴结转移明显互相融合或有血管侵犯的情况下。锁骨的遮挡也加大了锁骨后方Ⅳ区淋巴结的清扫。对于Ⅱb区淋巴结因位置过于靠上，操作空间小，清扫难度也较大。因此严格把握腔镜手术指征是重要前提[19]。

3 经口入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术

无瘢痕经自然腔道内镜外科手术在甲状腺外科得到应用，2009年Wilhelm首次报道经口底甲状腺手术[20]，2011年我国开展经口底及经口腔前庭的甲状腺手术[21-22]。目前经口腔镜甲状腺手术已较为成熟，但经口腔镜颈侧区淋巴结清扫报道较少[23]。其入路是由口腔前庭分别建立观察孔与两个操作孔，常规切除甲状腺后清扫患侧颈淋巴结。仔细游离至胸锁乳突肌外缘，由胸锁乳突肌内缘、胸骨头与锁骨头之间游离，也可应用两个牵开器将肌肉拉开，显露肩胛舌骨肌及颈内静脉，肩胛舌骨肌可切断，从而显露后方淋巴结。与经胸乳入路腔镜甲状腺手术不同，其清扫顺序是由头侧至脚侧，可将Ⅲ区、Ⅳ区淋巴结一并清扫，注意保护膈神经、迷走神经、颈横血管等重要解剖结构。经口入路因切口隐蔽、美容效果最佳，同时观察角度对于锁骨后的Ⅳ区淋巴结清扫有一定优势[23]。但经口腔镜甲状腺手术操作空间相对较小，操作难度较大。因下颌骨的遮挡，使颈动脉三角及Ⅱ区淋巴结清扫受限。因此经口腔镜颈侧区淋巴结清扫需严格把握指征，只能应用于择区颈淋巴结清扫的患者。吴国洋教授等[24]开展经胸经口联合甲状腺手术，对于甲状腺切除、中央区淋巴结的清扫有明显优势。相信随着技术逐渐发展，其应用于颈侧区淋巴结清扫，可同时解决Ⅱ区及锁骨后淋巴结的清扫难题。

4 达芬奇机器人辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术

达芬奇机器人甲状腺手术有多种入路，目前主要有两种，一种是经颈腋窝入路，于腋窝处做5～7 cm切口，置入器械并悬吊。另一种是双侧腋窝乳晕入路，一侧乳晕切口为观察孔，余三个为操作孔。两种入路均可应用于颈侧区淋巴结清扫[25-27]。手术过程主要为：切除甲状腺并清扫中央区淋巴结后继续游离，上至乳突，下至锁骨上，外侧至胸锁乳突肌外缘。首先由胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间分离，显露Ⅲ区、Ⅳ区及部分Ⅴ区淋巴结并清扫，其顺序同经胸乳腔镜淋巴结清扫。然后由胸锁乳突肌内缘游离，显露颈动脉三角及Ⅱ区、Ⅲ区脂肪淋巴组织并清扫。达芬奇机器人因其设备的灵活性，Endowrist系统可减少锁骨等遮挡，相较其他入路方式可更彻底地清扫颈侧区淋巴结，美容效果毋庸置疑[25-28]。其劣势在于首先术者需进行较长时间的达芬奇机器人培训，学习曲线较长，而且达芬奇机器人的手术费用较高，目前国内大部分地区均不纳入医保范围。今年上半年韩国科学家施行了第一台经口达芬奇甲状腺切除+颈侧区淋巴结清扫[29]，观察孔及两个操作孔在口腔前庭，另一个操作孔在腋窝。该术式增加了一种机器人甲状腺手术颈侧区淋巴结清扫的入路，但受限于经口，也只清扫了Ⅲ区、Ⅳ区淋巴结。

腔镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术可能出现的并发症与传统手术无明显差异，常见的有出血、副神经损伤、淋巴瘘，较少出现的并发症为膈神经损伤、交感神经节损伤、颈丛及分支损伤、面神经下颌缘支损伤[9,30]。与传统手术一样，严格把握手术指征、正确的解剖认知、找准每个步骤的关键标志、具备丰富的手术经验，才能减少这些并发症的发生。熟知各种并发症的正确处理，避免延误治疗带来二次伤害[15,30]。完全腔镜颈侧区淋巴结清扫因需充气建立操作空间，可能出现皮下气肿，如果操作不当还可能出现皮下种植转移。经口腔镜手术属于Ⅱ类切口手术，术后感染风险较其他手术方式大，因此术后常规预防应用抗生素[23]。研究证实，腔镜技术在颈侧区淋巴结清扫中的并发症发生率与传统手术无差异[6-8,16-18,23,25-28]，表明腔镜技术应用于甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫是安全的。

综上所述，不同腔镜术式在颈侧区淋巴结清扫中具有不同特点，但均是在保证手术彻底性的同时获得更理想的美容效果。目前对于侧区淋巴结的清扫指征、范围仍存有争议，部分学者认为转移相对局限，无明确证据表明Ⅱ区淋巴结转移的情况下，可不常规清扫Ⅱb区淋巴结[13,31]，但我国朱精强教授等认为需同时清扫Ⅱa、Ⅱb区淋巴结[32]。腔镜甲状腺手术应遵循个体化原则，严格把握手术适应证，根据患者病情确定是否采用腔镜手术及手术入路，对于腔镜颈侧区淋巴结清扫更需结合清扫范围、治疗中心设备及术者实际情况谨慎选择。相信随着技术的发展及手术指征的拓宽，会有更多的甲状腺癌患者感受到腔镜技术带来的微创与美容效果。