再论“透热转气”之我见*
2020-12-13郑旭锐师建平
郑旭锐,师建平
(1.陕西中医药大学基础医学院,陕西 咸阳 712046;2.内蒙古医科大学中医学院)
“透热转气”一词是温病学原著中的经典语句,是由清代温病四大家之一的叶天士提出的,叶氏在《温热论》第八条原文中说道:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……”这条原文是后世医家临证治疗温病及相关疾病重要的指导原则。后世学者对其理论临床应用进行了阐发,不断丰富充实其内容[1~10],充分说明其有着丰富的理论渊源及更深层次的延伸,正确理解其涵义及应用对提高温病临证疗效具有重要的指导意义,故笔者在此探析其涵义及临床应用,以供温病同道们商榷。
1 “透热转气”沿革
“透热转气”一词最初载于1792年唐大烈《吴医汇讲·温热论治二十则》[11],原文中说“乍入营分,犹可透热,乃转气分而解……”。后清代温病四大家之一的王孟英在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》云“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。此后各个版本均以此为准,上述两书所记载的意思相似,均表达了营分后应该用“透热”的方法使邪“转气”外达而解。温热大师叶天士虽然没有对此做详细解释,但是后来很多的注家如章虚谷、柳宝诒、吴锡璜、陈光淞等对此均作了解释,如章虚谷在《医门棒喝·叶天士温热论》中说:“故虽入营,犹可开达,转出气分而解。”柳宝诒在《温热逢源》中说:“凡遇此等重证,第一先为热邪寻出路,如在经者,从斑汗解,在腑者,从二便出是也。”吴锡璜在《中西温热串解》中说道:“治温病,虽宜用凉解,然虑其有寒凝,宣透法仍不可少。”陈光淞在《温热论笺正》说:“按营分受热……透斑之法,不外凉血清热,甚者下之,所谓炀灶减薪,去其壅塞,则光焰自透。”若金汁、人中黄所不能下者,大黄、元明粉亦宜加入。”
2 “透热转气”原义
“透热转气”的原义是什么?一般认为“透热转气”的原义是指清解营分邪热时适当加入一些辛透气机的药物,使营分热邪转出气分而解,这种治疗方法被称为“透热转气”。此处的“透热转气“主要是针对营分证确立的治疗原则。
3 “透热转气”涵义之我见
近年来对原文涵义的探讨很多,大部分学者对此的理解,如温病教材中说“邪热入营,仍应立足透邪外达,使其转出气分而解”,使用透热转气法后邪热是否转气分而解,应根据以下的标准进行判断:(1)舌质由舌绛无苔到出现黄燥苔;(2)神志由昏谵转清晰;(3)斑疹逐渐减少或者完全消失;(4)抽搐减少或者停止;(5)逆传心包伴脱证,经过抢救脱证回而见气分证候者等。笔者认为,临床所见邪热入营的情况常常复杂多变,热邪深入营分而不向外达,其原因多由于气机不畅而导致邪无出路。探其原因众多,如过服寒凉,寒凝气机;或饮食积滞,或瘀血内阻,或痰热内停,或湿邪中阻,或过服温补,壅塞气机;或燥屎内结等,这些均可导致气机阻滞,从而阻遏了营热外达之路,使邪热不能外达气分而壅滞于内。在温病的发展过程中,热邪虽已入营,但也只是伤及营阴,尚未伤及下焦肝血肾精,此时正气尚可奋起抗邪,邪热仍有外出之势,但是如果由于气机不畅,气血运行受阻,体内多余的热量不能外散,即可导致营热壅遏在体内。有的学者认为营分证见痰热、湿阻、腑气不通、食滞等,应该采取相应的祛湿、化痰、消食导滞等法,均属于“透热转气”的适应症和治法。笔者认为出现这些表现实际上是营分证的兼夹证,相应的治法应该是根据兼证临时加减配合,并不是营分证的必用之法,不能属于“透热“的范畴。透热不是一个具体的治法,营分证的病情不是通过“透”可以解除的,“透”法也难有真正相应的药物。如果要把“透热”作为营分证的总治法,则应包括祛热邪、凉营热、滋营阴等针对营分证病机变化而设的相应的具体治法。“转气”不是指营分滞热转出气分而解,而是病情转轻之意。叶天士“转气”原意可能是指邪入营分较气分为重,比血分为轻,邪已入营此时应设法治之,不使其陷入血分,因为陷入血分则会“入血就恐耗血动血”,病情更加深重。事实上,邪入营分是有可能又转到气分去解除的,但不是营分之邪只有转到气分才能解除,所以认为营分之邪只能转到气分而解除这种看法是片面的。同样,血分之邪是否通过转出营分或者再转出气分而解?这种可能性是存在的,但是不一定必须通过这样的方式去解除,因此,在这里的“透”和“转”都是一种可能,也是一种希望,而不是一定!不是必须!不是唯一邪解的方式,所以我们在研读这条原文时不必拘泥于用什么药物去“透”和“转”,以及“透”和“转”之后又有什么指征等等。我们对这句话的正确理解应当是,在治疗营分证时通过祛热邪,凉营热,滋营阴等治疗措施后,病邪可在营分阶段解除,诸多病证也可以得到改善,病情自然会由重转轻,由轻而逐渐趋于向愈。
4 “透热转气”方药使用之我见
一般认为“透热转气”是邪在营分时的治疗方法,所以探析“透热转气”前深刻剖析营分证的病机和治法是重要的前提,那么温病中的热入营分,其发生的病机和治疗方法究竟是什么?热入营分是温病发展中较危重的阶段,营分证发生的原因大概有以下两种:①卫分邪不解,传入气分,热盛灼津,逐渐发展到营分;②因误治、失治后邪传心包,直逼营分,劫伤营阴,其治疗也相对比较复杂,一般认为:营分证病机为“热灼营阴,心神被扰”,叶氏在《温热论》原文中说:“若病仍不解者,是渐欲入营也,营分受热则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药”,是叶氏提出的营分证病变特点之一,营分证之所以能够发生,是因为存在如营热、阴伤、血瘀、气虚及窍闭这几种病理变化,其病机主要为热邪入侵营分引起营热,营热伤耗营阴,使营阴浓稠,煎熬血液,耗伤阴液而致瘀,营热瘀血内闭则窍不通,动血、耗血、血瘀是“营分受热”时“血液受劫”的主要病变机理,可见营分热邪深重是导致营分证病理的根本因素,因此营分证治疗的根本措施应是清营热,治法应为清营热,滋营阴,散瘀血、益气、开窍等法。
目前普遍认为清营汤是治疗营分证的主方,其具有“透热转气”的作用。此方的来源是什么?为什么会成为“透热转气”的代表性方剂呢?清营汤本是清代温病四大家之一的吴鞠通在《温病条辨》中创立的,是根据叶天士《临证指南医案》卷五·暑门·程案“暑久入营,夜寐不安,不饥微痞,阴虚体质,议理心营,鲜生地,玄参,川连,银花,连翘,丹参”,结合叶天士《温热论》“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等”加减化裁而成。其实吴鞠通在制定此方时并未提出清营汤有“透热转气”作用,后世学者们多用此方作为“透热转气”的代表性方剂,是因为营分证治疗大法是“透热转气”,而清营汤又是治疗营分证的代表性方剂,故将二者联系起来,认为清营汤有“透热转气”作用,“透热转气”就用清营汤。那么清营汤中哪些药物具有“透热转气”的功用呢?叶天士在《温热论》中说“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物”,这里叶氏认为犀角、玄参、羚羊角等物,三药均为咸寒之品,可直清营中热邪,玄参又能养阴,即所谓透热转气,清营泄热使营分热减,症状逐步减轻为气分证,用清营泄热之法达到透热转气的目的。后世医家从“透热转气”本身含义理解,认为苦寒、咸寒都是沉降的,无透作用,而银花、连翘、竹叶轻清透泄,三药均有透热,转气作用,使营分之邪从气分外透而解,从而把透热转气局限在清营汤中用银花、连翘、竹叶三味药的范围内[12]。笔者认为方中的银花、连翘、竹叶是协助黄连祛除邪热,增强清热解毒之功,而无“透”的作用,犀角功在清热凉营养阴,用于纠正营热阴伤病变;从清营汤的组成来看,清营汤的功效为祛邪热、凉营热、养营阴及化瘀血,因此方中哪些药物起“透”的作用已不再重要,重要的是清营汤基本上适应营分证病情需要。
5 结语
叶天士云:“入营犹可透热转气”,这其中的“透”和“转”涵义深刻,如果只是简单的将其理解为在清解营分邪热时加入辛透气机的药物,使营分邪热转出气分而解,就未免有些过于单一,因为温病病因病机非常复杂,或兼有湿滞,或兼有痰阻,或兼有食壅,或兼有瘀血,或过用寒凉等等都会阻滞气机,从而妨碍热邪向外透达,因而在临证时要针对不同病因病机,选用不同方药辨证施治。由于在营分证中营分之邪扰、营热、阴伤、窍闭、血热、血瘀及发斑、痉厥等引起诸多病理变化,均可导致气机不畅、热郁于内,故在用“透热转气法”治疗以发热、斑疹或神昏为主症的营分证时,应酌情辅以消导通下、化痰行瘀之法,使气机畅达,营热外透,给邪以出路。因此在研读温病学原著时深入的研究探讨其深层次涵义,才能正确的将原著中的精华应用在临证中,提高临床疗效。