特发性正常压力脑积水的临床治疗进展

郭洪渠综述 沈 红审校

正常压力性脑积水（normal pressure hydrocephalus，NPH）是一种特殊类型的交通性脑积水，主要表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁“三联征”；影像学检查主要表现为脑室扩大，Evan's 指数＞0.3，侧裂池增宽，部分病人脑室旁白质可见低密度影；脑脊液压力测定在70～200 mmH2O的一组临床综合征。

NPH 临床分为两类：一类是继发性NPH（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH），常继发于有明确发病原因的颅脑损伤、高血压性脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等；第二类是特发性NPH（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH），无明确的病因，多发于成年人。

iNPH 的病理机制目前仍未阐明。目前较为公认的发病机制是脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，影响CSF 的循环和吸收，导致CSF 吸收减少，进而导致脑室扩大，相应脑白质区域水肿、脑血流减少、代谢障碍而产生一系列临床症状。但最近相关研究表明该疾病可能是由遗传因素、脑血管病危险因素和CSF 动力障碍等共同作用的结果[1]。

目前，我国缺乏iNPH 的流行病学研究。Martín-Láez 等[2]一项基于医院的调查认为iNPH 的全球患病率为21.9/100 000，而在65 岁以上的人群中可能更高，在60 岁以上的人群中随机抽样，粗略计算患病率为1.3%（95%CI：0.96～1.71）。

随着临床对iNPH诊疗水平的提高，已经证实外科治疗是iNPH的有效治疗措施，早期手术可明显改善病人的病情及预后。所以，一旦诊断为iNPH，经充分评估符合临床诊断，应尽早手术治疗。一般认为，iNPH的症状可通过手术排出多余的脑脊液而得到改善。本文就iNPH外科治疗的新进展进行综述。

1 分流术

1.1 脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）由于VPS 操作简单，并发症发生率相对较低并且易于复查，目前是临床上公认的治疗交通性脑积水的首选方法。美国神经病学学会发布的一项预测iNPH 的分流效果的指南中显示96%的病人在分流术后有主观上的症状改善，83%的病人在分流术后6 个月步态测试试验有所改善[3]。该指南中给出的预测分流术效果成功的因素包括：升高的Ro、对乙酰唑胺导致脑血流有减少反应的（通过SPECT 测定）、对腰大池引流或腰椎穿刺（TT/Tap试验）有阳性反应。

1.1.1 分流装置选择 目前，分流装置的类型比较多，Miyake[4]将分流装置分为四代，推荐首选可调压阀，不仅是因为其优越的功效，而且也是从医疗经济的角度来看，理论上认为ProSA（第四代可调压抗虹吸伐）可用作第一线分流阀；另外，分流管理最重要的目标是控制颅内压，而不是控制分流。我国2016年iNPH治疗专家共识也推荐可调压分流系统，其可根据病人临床症状及影像学表现进行体外调压，避免了再次手术；抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下，可降低过度分流发生的概率，可能更适合体位经常变动的病人，但对于长期卧床的病人，简单牢靠的定压阀门也是选择。

1.1.2 分流阀压力设定 目前尚无定论。Farahmand等[5]进行一项随机双盲试验表明，与定压阀设置的12 cmH2O相比，可调压阀的压力设置从20 cmH2O逐渐减小到4 cmH2O，没有临床差异，而且可调压阀压力设置从12 cmH2O 降低到4 cmH2O 时，也没有观察到临床变化。我国专家共识建议依据分流手术前的腰椎穿刺术测得的压力下调10～30 mmH2O 为宜，后期需根据病人的临床表现、影像学变化等进行动态调节，以达到个体化治疗之目的。

1.2.3 并发症VPS 术后并发症发生率在30%～40%，例如硬膜下血肿、引流过度或不足、癫痫发作、感染和头痛、分流管赌塞、肠粘连梗阻、肠穿孔、膀胱损伤、腹腔假性囊肿，甚至分流管远端移位到脉管系统等[6]。

1.2 腰大池-腹腔分流术（lumboperitoneal shunt，LPS）在过去的半个世纪中，iNPH 的主要治疗方法是VPS，国际iNPH 指南中也将VPS 作为iNPH 的标准治疗方法，LPS 仅建议适用于先前存在癫痫发作或VPS有禁忌症的病人。可能是因为目前尚无确定的证据表明使用LPS治疗iNPH有效，而且许多分流系统的设计主要是用于VPS。然而在日本，却将LPS作为治疗iNPH 的首选，有些机构中LPS 占所有CSF分流手术的40%[7]。Kazui 等[8]进行随机对照研究结果显示LPS 后3、12 个月总体功能状态改善，LPS 对iNPH 病人有明确疗效，相对安全。LPS 的好处是避免了侵入颅内的操作，因此降低与VPS 相关的硬膜下血肿、脑组织穿刺损伤的风险，且手术效果与VPS相当，是一种不错的选择，但目前只有日本倾向于这种选择，尚需更多的研究支持。

1.3 脑室-胸腔分流术（ventriculo-pleural shunt，VPLS）1954 年Ransohoff 首次报道VPLS 治疗脑积水，总体成功率为65%，但是分流管堵塞及胸腔积液率较高。目前许多病例报告认为VPLS后胸腔积液、气胸、脓胸、过度引流和其他罕见但严重的并发症的发生率较高，因此限制了VPLS 使用。Craven 等[9]报道了一个单中心的VPLS 治疗脑积水及脑脊液动力学障碍的经验，结果显示中位生存期为14 个月，54.5%的病人需要重新调整或移除分流管，并发症发生率与VPS 相当，术后分流管的调整率为45.4%（成人VPS 后为32.5%）；由于纳入的研究对象都是经过多次VPS失败或存在腹部手术禁忌症而不能行VPS的病情较复杂的病人，因此结果存在偏倚。虽然没有针对iNPH 的研究，但至少可以认为VPLS 可以作为行VPS禁忌的替代选择。

1.4 脑室-心房分流（ventriculoatrialshunt，VAS）VAS于1952年开始用于治疗脑积水，是将远端分流管经右侧颈内静脉送达右心房，与VPS一样存在感染、分流管阻塞和硬膜下出血等相关并发症。此外，VAS还存在如肺动脉高压和肺心病等相对较为严重的并发症，以及导管相关性感染所致心脏损伤、肾功能衰竭、亚急性心内膜炎、免疫复合物介导的肾炎，甚至导致终末期肾病[10]，但这些发现主要在儿科人群中报道，在成人病人中的研究较少。心肺和肾脏并发症是与VAS相关的严重问题，但在iNPH病人中并不常见。与VPS 相比，VAS 病人发生分流阻塞以及需要再次手术调整的可能性较小。

1.5 其他分流手术 如逆行脑室静脉窦分流[11]，以及脑室-胆囊分流[12]，但目前临床上采用这些术式的病例并不多，而且也没有具体针对iNPH 的研究，其疗效与安全性也缺乏足够的数据支持。

2 神经内镜下三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）

历史上，L'Espinasse 在1910 年首次使用硬性膀胱镜对2 例脑积水婴儿进行侧脑室脉络丛电灼术，从而开创了神经外科应用神经内镜的先河。1922年，被誉为“神经内镜之父”的Dandy 应用神经内镜进行脉络丛切除术治疗先天性脑积水，并首次提出“脑室镜”的概念[13]。1923年，Mixter用硬质尿道镜治疗阻塞性脑积水，随着VPS的出现，对ETV的兴趣逐渐消失，但又随着现代硬性和柔性内窥镜的出现，对ETV的兴趣开始重新出现。

ETV 可以缓解iNPH 症状的机制尚不清楚。Gangemi 等[14]研究显示ETV 治疗阻梗阻性脑积水的成功率为88%，iNPH的成功率达到73.4%。Ishikawa[15]报道ETV 治疗iNPH 的成功率在21%～73%。Tasiou 等[16]报道ETV 治疗iNPH 的平均成功率高达61%，同时，并发症发生率和再手术率分别为4.86%和29.1%。ETV 治疗iNPH 有效而且并发症少。然而，并非所有iNPH 病人都能从ETV 中受益。Tasiou等[16]结果显示年龄超过80 岁的病人通常不适合ETV。需要合并症也非常重要，如脑部感染、损伤或出血以及其他导致其症状的神经或系统性疾病。有病理性凝血机制的病人不应考虑ETV，之前已经经过VPS 是 相 对 禁 忌 症[17]。Paidakakos 等[18]建 议 正 常或低腰部Rout 值（＜15 mmHg/ml/min）但脑室高Rout值（＞15 mmHg/ml/min）的病人应该选择ETV治疗，并且评估Rout可以对结果进行预测。

目前，EVT 尚未替代VPS 成为iNPH 治疗的首选，可能是因为缺乏高质量证据级别的研究支持，因此尚需要多中心临床研究进一步探索影响EVT疗效的相关因素，以进一步明确影响EVT 疗效的高质量证据，这将有助于ETV的临床应用。

iNPH目前越来越受到神经内外科重视，作为一种导致病人痴呆的可逆性原因，早期诊断治疗有助于病人生活质量的提高，虽然发病机制还不是很清楚，但外科治疗有效。

综上所述，iNPH的治疗方式需要根据病人的情况进行个体评估，要仔细衡量手术的成功率及可能对病人今后生命质量的改善，最终选择最合适的手术方式。VPS仍是临床首选，但若出现严重并发症、分流失败或腹部有禁忌症时，可以考虑VPLS或VAS以及其它可替代的分流手术。ETV 治疗iNPH 的报道越来越多，但由于当前研究证据的局限性，目前尚不能替代VPS 作为首选，还需要对这个主题进行更加有力的研究。