精准医疗环境下临床药学实训体系构建的研究

王晓露，周 宇，陈 洲

(福建医科大学 药学院，福建 福州 350122)

随着医学生物技术的发展，精准医疗( precision medicine，PM) 模式深入人心；这是一种将大数据、基因组、分子影像等信息与患者个体化特征相结合，为患者量体裁衣定制医疗决策的模式[1]。临床药师是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。精准医疗时代赋予临床药师更大的责任，也对医科院校临床药学人才培养提出更高的要求。

有学者通过问卷、访谈等形式对临床药学人才培养模式和认知现状进行调查，结果显示：虽然临床药师的工作在一定程度上被认可，但超过70%的受访患者更倾向于听取医生的用药建议；多数医疗机构工作人员对临床药师在合理用药和治疗建议等问题上认同度较低；同时，超过85%的受访临床药学专业高年级学生认为实践教学的比重相对较低，理论与实践锻炼不平衡[2]。临床药学工作及人才培养的现状远未满足社会和时代的需求，众多医科院校纷纷对临床药学人才培养模式进行改革、优化[3-4]。福建医科大学于2012年开办临床药学专业，目前已形成“本—硕—博”全层次人才培养体系，构建了较为完备的临床药学专业本科生、研究生实践培训体系(以下简称“实训体系”)。笔者对该实训体系的框架和创新举措进行全面介绍，以期为提高临床药学实践教学质量提供参考。

一、临床药学实训体系构建的背景

(一)实训体系构建的必要性

2018年11月，国家卫生健康委员会发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》，明确提出“以病人为中心”“以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”的药学服务模式，并强调“充分发挥临床药师作用”“逐步实现药学服务全覆盖”[5]。同时，随着我国人口老龄化进展及心血管疾病、恶性肿瘤等复杂疾病的增多，人民群众对药学服务的需求不断增长。目前，国内许多执业药师早期接受的是“化学”模式的药学人才培养，临床技能及与患者、医生的沟通协作能力较为欠缺，参与临床药学服务的能力不足。因此，医疗卫生事业迫切需要具备合理用药实践能力的专业临床药师。此外，医科院校临床药学人才培养“重化学、轻医学”的现象虽已改善，但实践培训仍较薄弱。因此，临床药学实训体系构建符合时代和社会需求，契合人民群众对高等临床药学人才培养的期盼。

(二)实训体系构建的导向

首先，临床药学是面向患者、以患者为中心的服务工作，实训体系人才培养需关注学生人文素质、思想道德的提升。除了沟通、协作能力，学生还需提高对患者的共情能力，理解并尊重患者选择等“叙事医学”能力，才能真正达到医患关系平衡，完成最佳的药学服务。其次，临床药学工作形式多样，如用药咨询、慢病管理和新药研发等；涉及专业技术繁多，如血药浓度监测、药物基因组学检测和群体药代动力学等。因此，实训体系构建需符合临床实际需求，人才培养需注重点面结合，既要夯实医药基础理论知识教学，又需强调专项技能点训练，寻找各技能点、知识点的关联，促进知识技能延伸形成药学服务综合能力网。再次，生命科学技术不断发展进步，医药知识信息日新月异，实训体系不仅要提升学生药学服务综合能力，还需关注学生自我学习、终身学习能力的培养，促使其与时俱进，紧跟行业趋势。

(三)实训体系构建的条件

实践教学基地是实训体系的基石，需由符合条件的医疗机构药学部门和临床专科共同组成。福建医科大学临床药学专业拥有1个省级应用型药学人才培养模式创新实验区和10个卫生部临床药师培训基地，是构建临床药学实训体系的坚实基础。师资是实训体系的灵魂，我校“临床药学与药事服务本科教学”省级团队由附属医院工作在一线、具有丰富实践及带教经验的临床药师及医师共同组成，其中高级职称比例超过50%。实训带教师资既传授大量用药经验，也指导学生直接参与临床工作，通过经典案例和疑难杂症的诊疗方案，开拓学生眼界，传承宝贵诊疗经验。集医疗、教学和科研于一体的高级复合型技术人才带教团队，更能引领学生从临床用药实际问题出发，进行深入的实用性科学研究，不仅培养学生的临床药学思维和科研能力，也解决医疗实际问题，促进学科发展和人才培养的良性循环。

二、基于本硕差异化培养的实训体系框架

我校临床药学实训体系遵循《临床药学专业教学质量国家标准》的要求，立足于福建医科大学附属第一、附属协和医院等卫生部临床药师培训基地和稳定、高质量的师资团队，制定了针对本科生、研究生不同层次人才培养的具体方案，设置严格的常规及学位论文答辩等考核制度，重视过程管理，强调质量把关，确保人才培养质量。

(一)本科生的实训体系

临床药学专业本科生是未来一线临床药师的主力军，针对岗位衔接的职业适应性训练不可或缺。对于本科实习生主要强调理论知识在临床实践中的应用，指导学生熟悉药学服务的工作内容并提高其团队协作、沟通和实践水平。

1.实训周期。临床药学专业本科生在第五学年接受为期46周的毕业实习实践训练。

2.实训目标。通过实践锻炼逐步培养学生的临床药学思维，使其能够将理论知识和临床实践相结合，初步具备参与临床药学工作的能力，基本完成岗位衔接培养，缩短从业适应期。

3.内容和要求。本科实习生的实践培训分两个部分，第一部分为药学部门实训，包含调剂室(10周)、药库(1周)、临床药学实验室(3周)。要求基本掌握药物相关信息、法律法规；熟悉常用药物的检测、不良反应报告制度；掌握特殊药物(如抗菌药等)的分类与管理等。第二部分为临床专业实训，选择4个国家卫生和计划生育委员会认定的临床药师培训专业，每个专业轮转8周。根据实践教学指南和实习计划，参与查房、会诊、用药监护和用药宣传等实践工作，具体作业和工作量参照《临床药学专业教学质量国家标准》进行制定。

4.考核方式。通常包含三种形式：由带教教师直接评定的日常考核、完成每个实训单元的技能操作及口试等形式的单元考核、每个实训周期的出科结业考核。

5.带教方式。药学部门实践主要由临床药师指导，临床专业实践由临床药师和医师共同带教。

(二)研究生的实训体系

临床药学专业研究生多数已具备参与药物服务工作的基本能力。因此，主要通过“轮转”及“点面结合”的培养模式，对研究生进行能力提升训练，掌握更多的疾病种类和药物品种；专科培养则强调严谨的临床药学思维和科研能力的锻炼，最终塑造既精通实践工作又擅长科学研究的复合型的临床药学高级专业人才。

1.实训周期。临床药学研究生除了一年级上学期在校选修相应理论课程，其余30个月时间均为实践培训。

2.实训目标。培养临床药学专业高级复合型技术人才，不仅能综合运用专业知识解决临床用药实际问题，还具备针对个体化给药等临床相关问题开展科研工作的能力。

3.内容和要求。临床实践分为两个阶段，第一阶段为轮转培养(12个月)，从国家卫计委认定的临床药师培训专业中选择4个科室，优先选择呼吸内科、心血管内科、消化内科及内分泌科，分别进行3个月的轮转学习，按照专业硕/博士临床实践技能培养计划进行各项药学服务能力培训。第二阶段为专科培养(18个月)，选择1个轮转培养之外的专业进行更加精细、深入的“高级专业人才”培养，培训内容参考《国家临床药师培训指南》，培训时间为12个月；另外6个月研究生将进一步强化专科知识，同时针对临床用药实际问题进行科学研究并撰写学位论文、完成答辩。学位论文选题要求紧密结合临床，解决临床用药实践中出现的实际问题，注重实用性和先进性。论文的形式以研究报告为主，研究方向包括临床药动学、循证药学以及药师干预对药物治疗影响评价等。

4.考核方式。轮转培养阶段，每个科室均实行出科考核(包含理论考核和科室评估)；专科培养阶段进行专业论文答辩。

5.带教方式。参照国家临床药师培训方案，由临床药师和临床医师组成带教组，指导研究生直接参与临床实践；同时由其硕/博导师指导进行论文设计、研究和撰写。

三、临床药学实训体系的创新模式

精致而严谨的实训框架保障了临床药学人才以合理用药为核心的基本药学服务能力。与国内其他院校强调“科研创新活动”“模拟实验室”的实践教学方式不同的是[6-7]，我校实训体系紧扣学科发展趋势和临床药学工作新需求，尝试创新举措提升人才核心竞争力。

(一)专业课程嵌入实践内容

随着现代医学的飞速发展，临床药师的工作范畴不断演变扩大，不仅涉及与药品相关的工作，也包括以患者和诊疗为中心的会诊查房、用药咨询教育等药学服务；不仅要与临床医师合作为患者制定个体化的诊疗方案，还要参与新药临床试验和药品上市后安全性再评价等。作为临床药师准后备军的本科生，必须深知临床药学工作模式、业务范畴和标准，才能从心理上做好准备、从学业上做好安排。因此，我校临床药学高年级专业课如“临床药物治疗学”“临床药物代谢动力学”“药学服务与沟通技能”等均由附属医院药学部临床药师负责授课任务并在课程中嵌入实践内容。

首先，专业课根据临床药物服务工作实际情况设置学时比例、大纲要求，在授课设计中始终坚持以临床用药案例为主线、理论知识服务于临床实践的原则。比如“临床药物代谢动力学”中“给药方案设计”章节可结合替考拉宁等抗菌药的临床用药实例对药动学公式进行分析解释，并有意识介绍由《中华结核和呼吸杂志》发布的2016年《替考拉宁临床应用剂量专家共识》等增进学生对指南、规范的了解；“临床药物治疗学”各系统疾病用药可将临床诊断、实验室检查及用药设计三者有机结合、层层深入介绍，避免药学与医学的简单拼凑，真正做到医药学互相渗透融合。其次，充分利用信息化技术，通过线上、线下混合形式，在专业课的授课中引入药学查房视频、经典案例讨论和用药方案设计比赛等项目，将实践内容融入专业课、根植于学生的意识中，加深对实践的重视，促进理论到实践的衔接转化。

(二)实训体系注重人文教育的渗透

美国的药学教育起步早，目前已形成较为成熟完善的临床药学人才培养体系。北京大学第三医院药剂科在与美国肯塔基大学药学院合作的高级临床药学实践培训中发现，美国临床药学专业学生的沟通能力、医疗信息安全及尊重患者意愿的意识强，而这正是我国学生的能力弱项[8]。临床药学工作的目的是提高药物治疗水平、降低不良反应，而用药方案的设计实施需在全面掌握患者及病情的基础上进行，临床药师的工作若离开与患者的直面沟通，缺乏设身处地为患者考虑的服务精神，将成为无根之木、无源之水。因此，临床药学人才培养需智商、情商两手抓，实训体系需注重强调人文教育的渗透。

首先，行动先于指令。实训体系的带教药师干在实处、言传身教，在各项具体带教工作中为学生展示查房沟通、取信于患者的技巧，传递关怀病患、细致工作及爱岗敬业的职业精神。其次，认知升级。在案例讨论、ADR分析和讲座授课等集中学习时，强调以患者为中心、设身处地为患者考虑的服务精神和职业素养，并对药学查房、医患沟通、获取病情等技巧和当地人文风俗进行理论层面指导，使学生从感性认知提升到理性认识。最后，付诸行动。安排学生针对某一案例独立查房、获取病情及实施药学监护，在实践中提升沟通技能和人文素养，逐步养成对患者的同理心和为人民服务的使命感。在出科考核中增加人文素养模块，从患者及其家属、指导教师、自评三个维度对学生药学服务中的沟通技能、对患者的人文关怀等表现进行评价监督，以评价促提升，以评价促职业自信的建立。

(三)加强新兴科技和大数据在精准用药的应用

抗生素、免疫抑制剂、细胞毒性抗肿瘤药等众多药物药理效应个体差异大、治疗窗窄；而这些差异与患者的体内药物代谢酶、合并用药和生理病理情况等个体化因素相关。精准医疗模式下需摒弃经验性用药决策，根据个体具体情况制定用药方案。近年新兴科学技术如药代/药效动力学技术、组学技术和液体活检技术等在用药方案制定、药物疗效及不良反应预测等方面发挥重要作用[9]。我校临床药学人才培养有针对性地设置了对新兴科学技术及大数据使用的训练，以满足精准医疗时代的药学服务需求：通过实操指导学生解读基因组学、蛋白组学、代谢组学、表观遗传组学和转录组学等检测结果[10]，掌握精准医疗模式下临床疾病诊断和基因水平疾病分型等信息；通过理论实践相结合的指导方式，带领学生熟悉大样本数据库The Pharmacogenomics Knowledgebase(PharmGKB)、The International Genome Sample Resource (IGSR)、The Pharmacogene Variation(PharmVar)等的使用[11]，从而为不同遗传背景的患者提供个体化给药依据；由专业人员指导研究生开展群体药动学研究，整合血药浓度信息和可能对药物代谢、效应产生影响的各项协变量并采用非线性混合效应模型法(NONMEM) 、Bayesian反馈法指导临床个体化用药，辅助量体裁衣式精准医疗方案制定[12]。该实训模块在提升学生专业技能方面已初显成效，我校临床药学研究生基于上述技术的课题“替考拉宁血药浓度监测在临床药学服务中的应用”广受好评，获第十届全国大学生药苑论坛创新成果一等奖。基于新兴技术的个体化药学服务是时代需求，是实现精准用药的基础。

(四)开设医药联合门诊，建立咨询互动平台

精准医疗模式下，疾病分型更加细化，新药层出不穷，治疗方案日新月异。大型医院患者众多、就医压力大，医生分身乏术，对患者用药疏于指导。据有关统计数据，江苏省无锡市某医院于2017年7月至12月期间，处方不合理率达25%、患者用药错误率达9.62%、药品不良反应发生率达11.54%[13]。为了避免此类现象产生，我校临床药学专业实践培训体系开设了“医药联合门诊”，如附属第一医院神经内科的“联合癫痫门诊”等，带领学生与临床医师合作、参与联合门诊，指导学生发挥药物治疗专业特长，参与诊疗方案决策，并进行门诊用药管理和指导。医药联合门诊既为临床医师排忧解难，也锻炼了临床药学专业学生与医师的沟通、协作以及临场应变等解决问题的能力。此外，指导学生利用现代信息化手段为慢性病门诊患者提供持续药学服务，建立咨询平台，如附属协和医院药学部建立的微信公众号“苜蓿草抗凝俱乐部”、附属第一医院建立的抗癫痫药物治疗微信群、克罗恩病药物治疗QQ群等，克服时空局限为患者提供健康教育、用药指导及咨询随访等药学服务。联合门诊和咨询平台的构建不仅提高了诊疗方案精准度，减少了用药错误率，也提高了临床药学专业学生的岗位胜任力，培养了其职业习惯和为人民服务的奉献精神。

当前，临床药学人才培养远不能满足人民群众日益增长的医疗用药服务需求，临床药师不仅人员数量严重不足，专业技能和技术水平也亟待提升。通过构建科学合理的实践培训体系对不同层次学生因材施教，能够迅速为社会输送大量优秀的临床药师，并培养兼具临床实践和科研能力的复合型临床药学高层次人才。高等医学院校的临床药学教育任重而道远，还需不断优化调整，如构建科学合理的临床药学教育评价体系、临床药师与医师双导师制等[14]，促进临床药学事业发展。