肝内胆管细胞癌的诊疗现状与思考

夏 龙， 夏医君， 张 磊， 朱曙光， 武慧军， 李 华， 陈规划

1 中山大学附属第三医院 a.肝脏外科暨肝脏移植中心; b.胆胰外科， 广州 510630；2 内蒙古自治区人民医院 肝胆胰脾外科， 呼和浩特 010010

肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)是一种全球性高度恶性的难治性肝脏恶性肿瘤，占肝脏原发肿瘤的5%～15%，目前在欧美，其他肝脏原发性肿瘤的病死率均下降，而ICC无论是发生率还是病死率均显著上升[1]。Raoof等[2]分析认为这主要是基于全球老龄化背景下,疾病绝对数的实际增多,而非得益于诊断准确性的提高或病理报告的改变。早期国内相关书籍一直将其与肝细胞癌(HCC)一并论述。日本肝癌研究组较早提出将ICC分为3种亚型：肿块型、管周浸润型和管内生长型，且各种亚型的病因机制、基因突变、生物学行为、影像学特征和预后均有明显差异[3]。美国癌症联合委员会(AJCC)2010年发布的第7版TNM分期系统正式将ICC作为独立的肝胆系统肿瘤进行分期。近年来，随着对该类疾病生物学特性及异质性的认识和外科诊疗水平的进步，疗效已有一定改善。本文对近年来ICC诊疗现状及研究进展做一综述，同时对如何进一步改善ICC的远期疗效及未来的研究方向提出一些个人见解与思考。

1 ICC的流行病学及生物学特性

近年来,全球范围内ICC发病率明显升高且地域差异化明显[1,4]。Saha等[5]分析了北美最具代表性的大型肿瘤数据库(The Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)，显示近40年来ICC的发病率已从1973年的0.44例/10万上升到2012年的1.18例/10万，增长了128%；2014年欧洲肝病学会发布的ICC临床管理指南[6]强调，西方国家ICC平均发病率已经攀升至2.1例/10万，在泰国东北部ICC发病率可高达85例/10万，发病高峰年龄为55～75岁，男女发病率之比约为1.2～1.5∶1。除了当前已明确的众多ICC危险因素外，慢性病毒性肝炎及肝硬化也已证实是ICC的高危因素，这在我国尤为明显[7]。最近研究[8]发现，糖尿病和肥胖也是ICC的独立危险因素，尤其使用二肽基肽酶-4抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂的Ⅱ型糖尿病患者，其罹患ICC的风险明显增加，且肥胖患者(BMI>30 kg/m2)肝切除术后复发-风险也会增高。但值得注意的是，临床部分患者并未暴露于上述危险因素下，这提示ICC可能具有不同的发病机制与特殊的生物学特性。

临床上ICC以肿块型居多，部位以肝左叶多见，这可能与左肝管解剖发育致使肝内胆管结石高发以及肝脏门静脉血供区域化有关。ICC多发生于无硬化的肝脏，而我国更多见于肝炎肝硬化基础上，据认为呈明显硬化型的ICC具有更活跃的恶性生物学行为和更差的预后。病理学上，ICC表现为从肝内HCC至肝外胆管癌的过渡，组织学分型约90%是腺癌，但甚至在同一份标本上，亦可呈多样化，表现为硬化性改变或纤维组织稀少而呈髓样特点，且肿瘤中心常有坏死[9]。ICC常沿Glisson系统多方向浸润转移，可在鞘内-结缔组织、血管丛内发现癌栓，并且约30%的病例中有肝门部淋巴结转移，且淋巴管微转移，神经转移率与其淋巴结阳性率相对应[10]。此外，ICC转移的3个途径(Glisson系统、胆管壁、血管浸润)与肿块大小常无明显相关性。Ruzzenente等[11]通过多中心回顾性研究259例经手术根治性切除的ICC患者数据，发现小ICC(≤3 cm)与大ICC(>3 cm)淋巴结转移阳性率分别为30.3%和38.5%(P=0.37)，无明显差异，再次证实ICC早期便可发生转移，且肿块型ICC可能兼具HCC的生物学特性，即向门静脉侵犯和在肝内形成多发子灶，故切除后肝内复发率较高[12]。

2 从肿瘤异质性视角审视ICC

异质性是恶性肿瘤的特征之一，且一直是肿瘤治疗领域的挑战，肿瘤内部不同分化亚群细胞对药物敏感性或耐药性往往会导致治疗失败，其存在充分体现了恶性肿瘤在演进过程中的高度复杂性和多样性。汤朝晖教授等[13]从肿瘤异质性与ICC细胞起源的视角剖析了ICC异质性及相应的治疗策略，长久以来，人们一直认为ICC来源于胆管二级及以上分支的上皮细胞,现发现其起源于肝细胞、未成熟的胆管上皮细胞,多能干细胞等，因此,推断其异质性可能与多元化的不同细胞起源有关。在肿瘤发生及进展过程中，肿瘤微环境同样起着重要作用，其异质性同样会使肿瘤细胞发生遗传或表观遗传变异。原发性肝癌主要包括HCC和ICC，然而两者的细胞形态、生物学特性截然不同，但是二者常有相同的危险因素(慢性肝脏炎症、肝硬化等)。Seehawer等[14]研究发现HCC和ICC都来源于肝细胞，相同的风险因素、相同的细胞来源，为什么会出现同源异流，有的发展成HCC，有的进展为ICC？其研究揭示肝脏微环境决定了肝脏肿瘤类型，他们发现水动力损伤的肝脏促进HCC的发生，而电刺激损伤促进ICC的发生，进一步证实水动力转染导致转化的肝细胞处于细胞凋亡微环境，这种条件下转化的肝细胞变成HCC；电穿转染使转化的肝细胞处于坏死性凋亡微环境，此时各种细胞因子截然不同，致使表观遗传修饰也不同，最终形成ICC。Sia等[15]通过多中心研究回顾分析119例ICC患者的基因表达谱、单核酸多态性及病理结果，揭示ICC可分为炎症型(38%)和增生型(62%)2种亚型,二者具有不同的基因表达谱和临床预后。炎症型可激活炎症通路,致使高表达信号传导与转录激活因子3；增生型与鼠类肉瘤病毒癌基因(kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS)和鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B以及丝裂素活化蛋白激酶和间质上皮转化等信号通路异常改变有关，且该型患者的预后更差。胡和平教授团队[16]对103例中国ICC患者体细胞样本进行测序，这是第一个基于国内ICC病例并通过外显子测序来鉴定特异性体细胞突变的研究，并进一步揭示了其中25个具有显著性突变基因，以及8个潜在的癌驱动基因(TP53、KRAS、IDH1、PTEN、ARID1A、EPPK1、ECE2、FYN)，这8个基因的非同义突变比值最高，分析认为这很可能是ICC发生的主要驱动基因。进一步有学者研究分析了异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)突变对ICC患者预后的影响，通过对患者总体生存期和无病生存期的分析发现，IDH突变型ICC患者的预后尤其是无进展生存期显著优于野生型患者，而总体生存率由于样本量较小的原因尚未达到统计学意义，但在前期研究中通过对298例ICC预后分析发现，IDH突变型ICC患者预后显著优于野生型患者，这说明IDH突变可能是ICC预后的保护性因素[17]。今后尚需开展建立ICC患者关键基因突变的互作网络，进而以此为基础建立ICC的分型系统，并通过精确的分子分型和分期来指导患者个体化的治疗。“求同存异，同病异治”将会是针对异质性极强的ICC一种新的治疗策略。

3 ICC的早期诊断

要实现对ICC的早期诊断是十分困难的，因其位置往往位于肝周，与肝门部及肝外胆管癌早中期即可出现梗阻性黄疸不同，ICC在进展至中晚期之前通常无明显临床症状。因此提高ICC的早期诊断率对于显著改善此类患者的生存质量及远期预后具有迫切的现实意义，尤其对年龄>45岁且长期暴露于致病危险因素的人群，应定期动态进行相关实验室和影像学检查，警惕恶变可能。

ICC现阶段暂无兼具灵敏性和特异性的诊断指标，有研究认为CA-199、 CA-125、CEA与胆管癌具有一定的相关性，但特异性欠佳，对于诊断的准确率帮助有限。对于梗阻性黄疸患者而言，如胆道减压后，CA-199水平仍持续不退，则提示胆管癌可能性大，且相对于可切除ICC，不可切除者其CA-199水平更高, 术前CA-199>100 μ/ml被认为是ICC术后复发的独立危险因素，可作为术后随访的重要指标[18]。

影像学检查是明确ICC诊断并进行术前评估的重要手段。常规超声作为初筛的首选方法，可发现肿块、胆管扩张、门静脉癌栓以及结石和肿瘤的鉴别，但无法准确评估胆管狭窄的类型及肿瘤浸润程度。肝脏超声造影技术的引入，通过评价肿瘤微血管灌注情况，极大地提高了微小病灶的检出率和诊断准确性，还可引导介入治疗[19]。

螺旋CT检查是诊断ICC极其重要的技术手段，定位及定性诊断准确性高，不仅在明确有无癌周浸润、血管胆管侵犯、淋巴结转移方面有明显优势，还可在术前进行多平面及三维重建，对于保障手术有效性和安全性方面具有重要指导意义[20]。肿块型平扫多为边界模糊的不均匀稍低密度影，部分可见高密度结石或钙化。由于肿瘤发生于肝内胆管，常导致胆管阻塞、破坏、包埋，致癌周胆管扩张。有研究认为，局限性肝包膜凹陷在ICC中的出现率远高于HCC，具有一定的特征性，而此征象主要基于肿瘤内纤维间质较丰富，肿瘤呈浸润性生长、牵拉所致。肝叶萎缩也是常见征象，这主要源于胆管扩张致使血流不易进入相应肝叶内或胆管阻塞、胆汁淤积导致胆汁性肝硬化所致。延迟期增强扫描对ICC的诊断具有重要价值，早期肿块周边可出现轻至中度不均匀强化，随着时间的推移，中央强化逐渐明显，强化的程度和方式与肿瘤内部纤维组织成分有关，且延迟强化区内常可见长条状水样密度被包埋的扩张胆管。相对HCC增强后的“快进快出”，ICC可被认为是“慢进慢出”[21-22]。管内生长型ICC常导致胆管异常扩张，其影像学表现复杂多样。腔内生长的乳头状腺癌因缺乏丰富的纤维间质成分，因此不产生延迟性强化，部分病灶还可见肝内胆管显著扩张，但并无胆道梗阻或狭窄，这是由于肿瘤细胞分泌大量黏液所致，该类肿瘤在病理上又称为肝胆管内乳头状瘤或乳头状黏液样癌。需要注意的是，此类肿块需仔细观察局部扩张的胆管来寻找胆管内肿块，此外，还需与炎症、含钙较少的结石及HCC侵入胆管致使胆管局部扩张鉴别。管周浸润型ICC常表现为胆管的狭窄、针样或分支样异常，但该类型较少发生在肝内，更多见于肝门部胆管癌。早期的管周浸润型ICC诊断非常困难，不对称的狭窄、狭窄管壁的强化及肿大的淋巴结均提示其为恶性病变[23]。因此对于任何不能解释的胆管扩张均不能轻易放弃胆管癌的诊断。MRI也是诊断ICC的常用检查，对软组织分辨率高，主要用于辨别胆道有无狭窄并确定狭窄的部位和性质，在发现肝内小转移灶、是否有淋巴结转移及血管侵犯基础上比CT更具有优势，DWI还可以反映组织的病理生理变化，可以评价肿瘤血管生成及病理分级，DWI对淋巴结敏感，ADC值可以作为判断淋巴结和病灶良恶性的量化指标。磁共振胰胆管造影可无创性的显示肝内胆道分支、肿瘤阻塞部位及范围，对判断胆道梗阻有较强的敏感性，对于评价浸润性胆管癌纵向生长程度范围具有独特价值[24]。而PET-CT多用于评估病灶是否存在远处转移，由于其性价比不高，故不推荐作为常规检查[25]。

4 ICC的分期与预后评价系统

癌症分期与其治疗和预后有着密切的联系，近年来多个研究者提出了各具特点的ICC分期和预后模型，目前主要有4种 ICC 的分期或以此为基础来预测预后的工具，包括日本的Okabayashi分期和日本肝癌研究组(Liver Cancer Study Group of Japan，LCSGJ)分期、约翰霍普金斯大学的Nathan分期，以及第8版AJCC分期。纵观这些分期系统，其主要差别在于肿瘤分类(T分类)的参考纳入因素不同。此外，日本的两个分期系统仅针对肿块型ICC，其中Okabayashi分期(2001)为较早的独立ICC分期[26]，但其T分类只包括肿瘤数目和血管侵犯两个因素，尚未得到更多的验证和评估;而LCSGJ分期(2003)则在Okabayashi分期基础上，认为肿瘤直径和浆膜侵犯也是影响预后的独立危险因素。因此，LCSGJ分期利用这些因素来建立T分类，虽然该分期建立在多中心数据上，但样本量仍然偏小，对部分患者的预后区分能力依然较差，而且浆膜侵犯在其他中心的常规病理报告中也很少提及，临床实际应用受限[27]。作为第一个基于西方人群的ICC分期系统，Nathan等[28]通过对SEER数据库中598例患者资料的研究发现，肿瘤直径无论是连续变量还是以2 cm或5 cm为截断值均不影响生存，因此从分期中剔除；并且多发肿瘤和血管侵犯对于预后的影响相同，二者并无协同效应；在此基础上，作者基于肿瘤数目、血管侵犯、淋巴结状态以及是否发生远处转移建立了一个简化的ICC分期系统。作为世界范围癌症临床及研究的共同语言，更新的第8版AJCC分期系统，对T分期作了较大改动。首先，在基于多项长达10年的随访研究结果之上，T1分期按肿瘤大小进一步细化为T1a(单发肿瘤≤5 cm)和T1b(单发肿瘤>5 cm)。多因素分析显示，肿瘤的大小仍是ICC死亡和复发的独立危险因素，特别是肿瘤直径>5 cm的患者，其总生存率和无肿瘤生存率均明显低于直径≤5 cm的患者。其次，T2分期不再区分T2a和T2b，而是将伴有血管侵犯的单发肿瘤和多发肿瘤等同起来，认为二者并无协同效应，这与Nathan分期的观点一致。最后，T4期不再以胆管周围浸润生长这种特殊的生长方式作为标准，而是将原先T3期中直接侵犯局部肝外结构的肿瘤纳入其中，更加注重肿瘤与周围组织的关系，因为已有研究表明肿瘤直接侵犯肝外周围组织是ICC的独立危险因素。对应修改的T分期，在最终的临床预后分期中增加ⅠA期和ⅠB期。将7版中的Ⅲ期归为ⅢA期，ⅣA期则降为ⅢB期，并对Ⅳ期做了更严格的规定，只将出现远处转移的患者归为Ⅳ期。新版在N分期和M分期方面并未做出明显的改动，N分期继续强调区域淋巴结的重要性，同时建议至少需检出6枚淋巴结才能准确判断N分期。M分期进一步明确远处转移的范围，包括区域以外的淋巴结(如腹腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结等)和远处器官转移[29]。总体而言，8版TNM分期的修改进一步明确肿瘤大小、血管侵犯、肿瘤数目以及与邻近组织的关系在预后评价中的地位，以期能更好地反映不同分期ICC患者的预后水平。

列线图的出现，将复杂的多因素回归模型，通过整合和图形可视化呈现影响肿瘤预后的危险因素，给出个体结局事件的预测值，并由此建立个性化治疗方案，被认为是一种可靠的量化风险预测工具，较传统的TNM分期对预后的评估更具精准性和可读性。沈锋教授团队[30]完成的东方肝胆列线图是基于国内ICC患者群(376例ICC肝切除资料)建立起来的有中国特色(我国ICC患者超过半数患者有HBV感染背景)的ICC生存预测模型，多因素分析显示，CEA、CA-199、肿瘤直径、肿瘤数目、血管侵犯、淋巴结转移以及en-bloc切除的直接侵犯和局部肝外转移是影响总体生存的独立危险因素，并且肿瘤直径以连续型变量的形式引入列线图，可以提供更加精准的个体化预后信息，避免对于肿瘤直径截断值的争议。据报道该模型的一致性指数高达0.74，其准确性已在国际多个中心的外部验证中得到证实。尽管ICC已有多种预后预测模型，但仍需进一步优化完善。一个准确并具有普适性的ICC分期，必须符合ICC疾病特征，更要在基于准确合理的病例选择和统计学方法上，纳入最重要的预后因素，以真实反映致病危险因素及对预后的影响，从而有效指导临床决策的选择。

5 ICC的治疗模式现状

当前基于多学科讨论以手术为主的综合治疗是ICC的主流治疗模式，根治性手术切除仍是唯一可能治愈ICC的手段。在手术策略上，术前需要准确评估手术切除的可行性，即：在保证患者安全性的基础上兼顾手术治疗的有效性。就安全性而言，可通过术前影像学精准评估肿瘤与肝内脉管的解剖关系，以期完整切除肿瘤 (negative microscopic margins，R0)、保留足够的肝脏，同时解除与胆道梗阻相关的所有症状。同时强调术中最大限度的控制损伤和出血，因为术中出血量的多少与术后并发症存在相关性[31]。此外需要格外注意术后肝功能能否有效代偿，预防小肝综合征的出现。除了经典的Child-Pugh分级和吲哚菁绿排泄试验外，肝切除后剩余肝脏体积(future liver remnant，FLR)和质量与术后发生肝功能衰竭的风险密切相关，尤其对伴有肝炎肝硬化的患者FLR则需要>40%。对于FLR不足或临界的患者，可通过门静脉分支栓塞或近年来兴起的联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术实现对侧肝脏代偿性增生，从而获得手术机会[32]。针对ICC手术治疗的有效性，首先术前应对能否实现R0切除有较准确的预测。除了肝外转移和肝内散在多发及弥漫性病灶等手术禁忌外，鉴于ICC的侵袭性显著强于HCC，因此，ICC的外科切除更多应以肝叶为基本单位进行完整切除可能更为合理。针对3种亚型的ICC，Zhang等[33]研究认为，肿块型尽量行解剖性肝切除联合淋巴结清扫；管周浸润型在解剖性肝切除的基础上，可适当扩大肝切除范围，保证切缘阴性，同时行淋巴结清扫；管内生长型可行解剖性肝切除，强调切缘阴性，并注意有无胆管内癌栓。此外，Bergeat等[34]在对107例ICC患者的研究中发现，行扩大肝切除组与部分肝切除组，二者总体生存期并没有差别，但是扩大肝切除组术后肝功能恢复时间及并发症明显增加，因此认为在保证肝切缘阴性的前提下没有必要过分追求更大范围肝切除。ICC具有显著的局部播散和早期淋巴转移的特性，且与肿块大小并无明显相关性。但是学术界对于ICC是否需行淋巴结清扫仍存在争议[35-36]。一部分持反对意见的学者认为，已有研究[37]证实淋巴结清扫并不能使患者生存受益，此外，如果ICC患者无淋巴结侵犯，或者肿瘤多发，或已存在远处转移的情况下，积极的淋巴结清扫不仅无益改善生存，而且盲目的进行肝门部淋巴结清扫，会增加术后淋巴瘘及延缓胃肠功能的恢复。而更多的支持者认为淋巴结转移是ICC预后的独立危险因素，淋巴结阳性与阴性组相比，无论是5年总体生存期或5年无病生存期均有显著差异[38]。此外，有学者认为淋巴结清扫虽尚未获得提高远期生存率的有力证据，但可能降低局部复发风险。有数据[10]显示，即使术中探查淋巴结正常而未做切除(Nx)，术后仍有约13%的患者可能存在淋巴结转移；加之术前诊断淋巴结转移一直是一个临床难题，当前无论是CT、MRI还是PET-CT，其在评估淋巴结转移准确率方面均不能令人满意，故术中进行淋巴结清扫可以更好的完善淋巴结分期，这对于明确患者分期、评估患者预后，进而对后续干预治疗及随访均有实际指导意义。因此目前国际指南[6,31]均推荐ICC术中应视肿瘤位置常规行区域性淋巴结清扫。此外，也有研究发现ICC的淋巴结转移方式有其特殊性，如果ICC淋巴结出现转移，则多不会仅局限在第一站，其还有可能出现跳跃性转移。因此一些日本学者针对淋巴结转移特性，ICC患者行淋巴结清扫术中应该至少清扫到第二站淋巴结[39]。针对ICC的肝移植治疗也仍是一个充满争议的话题，鉴于ICC早期常发生远处转移，严重影响移植后远期生存，且移植指征不明确，西方许多中心已不再对ICC患者行肝移植治疗，因此在目前多数指南中，均不推荐为ICC的常规治疗方法[31]。对于ICC的肝移植治疗，未来的研究应侧重于ICC移植指征标准化加上以肝移植为明确治疗的辅助治疗或新辅助治疗[6]。

由于ICC可切除率低、复发风险高、远期预后差，辅助治疗对于中晚期患者，尤其是伴有淋巴结转移或接受R1切除的患者，术后辅助治疗也会有一定的生存受益。目前ICC的辅助治疗主要有:外照放射治疗、局部消融、经肝动脉化疗栓塞术、全身化疗、靶向治疗等[6]。目前对于ICC的放射治疗缺乏前瞻性的研究，个别单中心回顾性研究显示其对不可切除ICC，在减轻肿瘤负荷、部分缓解疼痛和黄疸方面有一定效果[40]。局部消融是治疗不可切除或复发ICC的一种有效和安全的治疗措施，主要适用于单发肿瘤直径<3 cm的ICC，而对于肿瘤直径较大或多发、复发性的ICC可选择经肝动脉化疗栓塞术缩小肿瘤体积。ICC传统的化疗方案最早提出两药联合，即: 吉西他滨联合顺铂方案[41]。近期一些非劣性研究[42]发现，白蛋白紫杉醇联合替吉奥以及三药联合方案(吉西他滨、顺铂、替吉奥)也都表现出不俗的治疗效果，但都缺乏明显突破。在ICC的靶向治疗方面，目前尚无特异性靶向药物，当前无论是一线还是二线靶向治疗均疗效欠佳[43]。肿瘤的免疫治疗研究正在如火如荼地进行，目前正在进行的免疫治疗临床研究主要包括：免疫检查点抑制剂单药、双检查点抑制剂联合、联合靶向微环境、局部消融、化疗、分子靶向药物及细胞疗法等不同组合[44]，这些都是未来包括ICC在内的肿瘤综合治疗的希望所在。

6 小结

ICC是一类病因繁多、起病隐匿、症状不典型、侵袭性强、手术切除率低、易复发、总体预后较差的一类异质性极强的肿瘤，因而加强对长期暴露于危险因素的高危人群筛查是实现ICC早期诊断和及时治疗的最重要途径。基于循证医学证据不断完善的分期系统及预后评价体系对于ICC患者预后的判断及临床决策有重要的现实指导意义，ICC的治疗应采取以手术为主的综合治疗模式，应强调R0切除、术中常规区域性淋巴结清扫、术后有效的辅助治疗，以及复发性ICC的多学科治疗是目前提高ICC疗效的现实解决途径。未来尚需在进一步认识ICC异质性的基础上，剖析其病因及发病机制，进而描绘ICC进展与转移相关图谱，探索其动态进化、耐药、靶向性转移等相关机制，多组学技术细化ICC分子、基因分型，积极探索敏感的生物标志物来预测化疗敏感人群，为患者的针对性干预治疗提供有效数据和科学依据，同时，应该进一步联合开展多中心、大样本的临床研究，充分利用我国的ICC资料，构建具有中国特色的ICC预后与转移复发预测模型，基于多学科讨论为前提，不断完善以手术为主的综合治疗与序贯治疗模式，进而实现对ICC患者个体化、规范化的精准治疗。

作者贡献声明：夏龙、夏医君负责撰写论文；张磊、朱曙光、武慧军等协助拟定写作思路并给与建议；李华、陈规划指导论文撰写并审阅最终文稿。