机器人在直肠癌治疗中的应用

许剑民，许平平，冯青阳

(复旦大学附属中山医院结直肠外科，上海 200032)

自2002年Weber率先报道了机器人手术系统用于结肠良性病外科治疗以来，机器人手术系统已经广泛用于结直肠癌外科治疗。本文在回顾机器人手术系统更新换代及我国应用现状的基础上，对机器人直肠癌手术的优缺点和现状进行综述。

一、机器人手术系统的更新换代及我国应用现状

机器人手术系统外科应用的里程碑，是1996年Marescaux医生运用ZEUS系统在纽约为远在法国的病人实施胆囊切除术[1]。自1999年Intuitive Surgical公司推出了第1代手术系统，达芬奇手术系统历经更新换代，并于2014年4月正式推出第4代da Vinci Xi系统。目前我国新装机的单位，机器人操作系统为最新第4代系统。机器人系统包括以下部分：操控台、器械和机械臂组成的移动设备和视频成像设备。机器人手术系统具有以下技术特点：①手术图像立体清晰；②机器人系统能智能滤除不自主颤动，操作者大幅度动作得以等比例缩小，保障手术稳定安全；③机器人“手臂”可旋转540°，能灵活完成精细操作；④操作者采取坐姿进行操作，术者身体状态更加舒适自如，另外机器人手术对团队配合默契较腔镜低，一定程度能缩短学习曲线，更为高效实用。

较欧美国家，我国机器人手术系统辅助外科手术起步稍晚，2006年12月中国内地引进了第1台达芬奇系统。截至2019年12月底，世界范围内共装机5 500台左右，其中中国内地共装机135台机器人手术系统。2019年全年共行机器人手术38 877台，其中普外科手术约占1/3，结直肠外科手术3 532台。数据显示单周手术量最高可达944例。

二、机器人直肠癌手术的应用现况

机器人手术系统技术特点决定其在细小狭窄空间内能精细灵活操作，这是传统开放及腹腔镜手术无法比拟的。随着外科器械的进步及微创理念的普及，腹腔镜手术又具备相当的学习难度和较长的学习曲线，基于此背景，机器人手术系统在直肠癌的应用渐为广泛。以下从机器人直肠癌手术安全性、有效性及病理学和肿瘤学结局方向进行综述。

由于摆放机械臂和安装系统需要一定时间，研究多显示机器人手术系统直肠癌手术时间较腹腔镜手术长。然而，近期研究结果认为机器人手术系统直肠癌手术时间等同甚至短于腹腔镜组。与腹腔镜手术相比，机器人手术系统在手术出血量方面无明显差异。Baik等[2]和D′Annibale等[3]的研究中机器人手术系统组均无中转病例，而腹腔镜组中转率分别为10.5%和12%，差异有统计学意义。最新ROLARR研究[4]将中转开腹率列为首要研究终点，结果显示两组间无明显差异(8.1% 比12.2%，P=0.16)。术后总并发症发生率方面，既往研究表明机器人手术系统直肠癌组和腹腔镜组在单一的并发症发生率有差异，总体并发症发生率差异并无统计学意义。

淋巴结清扫数目、标本质量及环周切缘是决定直肠癌预后的重要因素。研究[3]显示，机器人手术组环周切除阳性率明显低于腹腔镜组(P<0.05)。亦有学者[4]发现机器人手术系统组在淋巴结清扫、环周切缘阳性率无明显优势。直肠癌术后泌尿功能和性功能保护是焦点问题。尽管直肠系膜切除和自主神经保留理念的不断普及，仍有8%～30%的病人出现泌尿功能和性功能障碍。Kim等[5]通过比较机器人手术和腹腔镜手术组前后射精和性功能变化，结果发现机器人手术组恢复更快。Park等[6]研究也证明，机器人手术组在男性性功能方面有恢复更快的趋势。因上述研究样本量较少，最终的结论仍待随机大样本量研究证实。机器人直肠癌手术后长期生存研究报道较少。Cho等[7]研究数据显示，机器人直肠癌手术组5年总生存率、无疾病生存和5年局部复发率与腹腔镜手术组差异无统计学意义。目前，没有明确证据表明机器人手术在肿瘤生存结局方面占明显优势。

复旦大学附属中山医院结直肠外科是国内开展机器人手术系统结直肠癌手术较早较多的单位之一。在多学科团队协作下，在严格控制适应证的基础上，开展结直肠癌原发灶和肝转移灶同期切除术。数据显示[8]机器人肠肝同切术安全可行，具有术中出血量少、术后短期结局恢复快且能避免双重手术打击。从2010年9月至2017年6月，我们共完成1 145例机器人直肠癌手术。病人的基线特征为：男性714例，女性431例；总体平均体质量指数为23.1 kg/m2；其中ASA评分Ⅰ～Ⅱ级1 007例，Ⅲ级138例；合并心血管疾病341例，有糖尿病病史者142例，合并脑血管疾病33例；其中上段直肠(10～15 cm)367例，中段直肠(5～9.9 cm)423例，下段直肠(0～4.9 cm)355例。行机器人直肠癌手术病人的术中及术后病理指标：手术时间为(166.8±31.6) min(106～720 min)；术中出血量为(73.8±30.5) ml(5～400 ml)；中转开腹率为5.9%(68/1 145)；术后首次排气时间为(1.6±0.1)d(1～11 d)；术后住院天数为(6.3±2.9) d(4～45 d)；进食流质时间为(2.1±0.5 )d(1～27 d)；淋巴结清扫数目为(17±10.5)枚(5～54枚)；直肠标本质量：完整系膜占90.2%，近完整系膜占9.1%。

其中865例为前切除术，227例为腹会阴联合切除术，3例行Hartmann术。中转开腹率为5.9%。总体环周切缘阳性率为1.3%，术后并发症率为16.2%，术后30 d内死亡率为0.8%。住院费用为(10 442.5±3 321.5)美元。术后并发症的高危因素有男性、肿瘤位置(中低位直肠)、联合器官切除和临床T3～4分期。在中位随访时间为34.6个月的随访中，局部复发率为2.3%，远处转移率为21.1%[9]。从2013年10月起，我院开始行经自然腔道取出标本的机器人下直肠癌根治术，目前已行191例，其中经肛门外翻体外切除式主要用于中低位直肠癌，高位直肠癌常用体内切除经肛门拖出标本。初步结果显示，机器人经自然腔道取标本手术(NOSES)用于直肠癌外科治疗安全有效，短期恢复更快，其长期疗效仍有待进一步临床研究。

目前，机器人直肠癌手术短期结局安全有效，但肿瘤长期结局方面未显现出明显优势。高昂的手术费用是导致机器人直肠外科应用受限的重要原因。国产机器人手术系统的临床应用处于起步阶段，器械仍有待改良设计和深度研发。近年来，相继成立国内结直肠癌手术培训中心并制定指南共识，机器人直肠癌手术应用例数逐年增多。随着机器人手术系统的不断更新和手术技巧不断完善，机器人手术有望成为直肠癌外科治疗的新潮流。