骨髓增生异常综合征并发特发性血栓性血小板减少性紫癜1例

王 澜，常晓慧，杜 欣，向 阳

(中国人民解放军联勤保障部队第967医院 血液科，辽宁 大连 116000)

1 临床资料

患者，男，68岁，2年前因乏力，外周血三系减少，在多家医院诊断为骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)，给予对症支持治疗。2017年11月9日因乏力加重1周入中国人民解放军联勤保障部队第967医院。入院时患者自觉乏力明显，伴头晕，活动后心悸，气短。入院查体：意识清，中度贫血貌，皮肤无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。心肺叩听未见异常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：WBC 2.25×109/L，中性粒细胞绝对值0.68×109/L，Hb 64 g/L，PLT 22×109/L，网织红细胞比率5.50%。肝功：白蛋白38.6 g/L，直接胆红素11.9 μmol/L，间接胆红素11.3 μmol/L，乳酸脱氢酶320 U/L。肾功：尿素氮8.6 mmol/L，肌酐110 μmol/L。凝血象：凝血酶原时间13.2 s，余正常。复查骨髓象显示：骨髓增生明显活跃，粒系增生减低，原粒细胞占2.0%，红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，中幼红细胞可见巨幼样变，晚幼红细胞可见核碎解及脱核障碍，见泪滴祥红细胞；淋巴细胞占10.0%、形态正常；全片见到巨核细胞55个，血小板小堆偶见。见小圆核及多圆核颗粒巨核细胞，细胞内铁38%,其中环形铁粒幼红细胞占3%，MDS-U诊断成立。入院后予输血、止血等对症治疗。入院后第8天患者无明显诱因出现双下肢无力，精神不振，查体：体温38℃，心率90次/min，血压130/75 mmHg，呼吸18次/min，意识淡漠，呼之可应，言语不清，重度贫血貌，皮肤无瘀点、瘀斑，颈强(++)，双目向左斜视，双侧瞳孔等大，直径2 mm，直接、间接对光反射存在，压框反射消失，双侧巴氏征阳性。出现消化道出血，泌尿系出血症状。复查血常规：WBC 1.97×109/L，Hb 50 g/L，MCV 113.8 fL，PLT 6×109/L，网织红细胞比率5.44%，外周血破碎红细胞11%。肝功：白蛋白33.6 g/L，直接胆红素24.7 μmol/L，间接胆红素58.6 μmol/L。肾功：尿素氮14.6 mmol/L，肌酐113 μmol/L。凝血象：凝血酶原时间15 s，D-二聚体1.99 mg/L。溶血象正常。ADAMTS-13活性检测<5%。患者家属拒绝头部CT检查。根据患者临床表现及实验室检查结果，诊断为血栓性血小板减少性紫癜。因我院无法实施血浆置换，所以迅速予2 000 mL/d新鲜冰冻血浆输注清除体内免疫复合物及部分抗体，同时予地塞米松10 mg/d静滴，静注人免疫球蛋白20 g/d，长春新碱2 mg 1次/周。经积极治疗后，患者消化道出血、泌尿系出血好转，意识正常，可正确回答问题，皮肤无出血点，无鼻衄、齿衄。复查血常规：WBC 1.27×109/L，Hb 49 g/L，PLT 15×109/L，网织红细胞比率0.39%。肝功：白蛋白32.5 g/L，直接胆红素26 μmol/L，间接胆红素26.7 μmol/L。肾功：尿素氮13.5mmol/L，肌酐101 μmol/L。鉴于患者家属要求出院到外院治疗，该患者于2017年11月28日出院。3天后到外院住院，行血浆置换及其他对症治疗，病情进一步改善，意识清，皮肤无瘀点、瘀斑、浅表淋巴结未触及肿大。心肺叩听未见异常、腹软，肝脾肋下未触及肿大、双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。消化道出血、泌尿系出血停止。本次外院出院后患者失访。

2 讨 论

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)属于血液系统少见病[1]，是血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)的一种亚型，该病起病急骤，病情危重，常累及多个系统与器官，预后极差。骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是由多种因素引起的骨髓病态造血，表现为一系或多系的血细胞减少，好发于60～75岁的人群。虽然MDS是较为常见的血液系统恶性疾病，但MDS同时合并TTP的病例在临床中罕见。

体内裂解血管性血友病因子(vWF)多聚体的金属蛋白酶ADAMTS13的缺陷是TTP的病因。当ADAMTS-13存在缺陷时UL-vWF不能被正常裂解 ，血液循环中出现大量UL-vWF，导致微血管内广泛血栓形成 ，继发消耗性血小板减少并发多脏器功能受损[2]。查阅文献后发现有3个病例报告了两者之间的关联[3-5]，为3例20多岁的年轻患者被诊断为难治性贫血或RCMD，其中2例对血浆置换，血浆输注或糖皮质激素治疗无效；另1例在血浆输注和糖皮质激素治疗的基础上联合了环孢菌素A，最后症状得到缓解，并停止了血浆输注及糖皮质激素。本文病例报告表明好发于老年人的MDS也可联合特发性TTP，对于此类患者尽早识别TTP的诊断，以及探讨两者病因学之间的联系仍然是主要的挑战。根据病因TTP可分为遗传性及获得性TTP两大类，根据有无继发因素,又可将获得性TTP进一步分为特发性时TTP和继发性TTP[6]，约95%的TTP患者ADAMTS-13活性减低是继发于感染、肿瘤、自身免疫性疾病、妊娠、药物及造血干细胞移植等,是患者体内产生针对ADAMTS-13的抗体所致，且大多数抗体为IgG4型。白血病并发TTP[7-8]，淋巴瘤并发TTP[9-11]，多发性骨髓瘤并发TTP[12-13]都曾有报道。

TTP因临床表现多样且不具有特异性，诊断不及时和误诊可导致患者预后不良，甚至死亡。早期诊断和尽快启动有效的治疗方法对患者的预后尤其重要。TTP的诊断一直遵循临床性诊断，其典型临床表现“五联征”包括血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、肾损害和发热，而只有前3项者为“三联征”。近年来Bendapudi等[14]提出TTP诊断的PLASMIC评分系统。本例患者因MDS-U入院，入院后8天无明显诱因出现神经系统症状与体征，血小板极度减少，伴有消化道、泌尿系出血。Hb较入院下降明显，网织红细胞、间接胆红素明显增高，急查溶血象未见异常，但外周血破碎红细胞高达11%,提示存在微血管病性溶血，查ADAMTS-13活性检测，结果<5%，ADAMTS-13自身抗体阳性，结合患者同时存在血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状和发热的临床特征，特发性TTP诊断成立。进一步参考PLASMIC评分系统，患者PLASMIC评分为6分，支持TTP诊断。

TTP的治疗包括血浆置换/血浆输注、基因重组ADAMTS-13(rh ADAMTS-13)替代、Caplacizumab[15]及免疫抑制治疗。血浆置换是TTP的一线治疗，但因条件限制，本例患者未行血浆置换治疗，我们采用了2 000 mL/d血浆输注联合糖皮质激素及长春新碱、静注人免疫球蛋白等进行综合治疗，患者症状得到缓解。因此，在某些不能进行血浆置换的情况下，应积极进行血浆输注、免疫抑制剂等综合治疗，保证患者治疗最佳时机，提高缓解率。