耳后隐蔽切口入路切除腮腺下极良性肿瘤疗效评价

吴平凡， 陈林林， 陈芬， 郭凌燕， 李羽， 雷振革， 柯星， 谭伟兵

南昌大学附属口腔医院，江西省口腔生物医学重点实验室，江西 南昌（330006）

传统的腮腺肿瘤手术采取改良Blair S 形切口，由于该切口在颈部留有疤痕影响美观。随着人们生活水平不断提高，患者对于术后美观的需求越来越高，专科医师则更加注重手术切口的隐蔽性或使用小切口通过内镜完成手术［1］。为此国内外学者提出各种改良除皱切口［2⁃5］，利用发际遮蔽瘢痕。然而在短头发特别还有瘢痕体质的患者耳前和发际线区域仍可见明显疤痕。笔者所在科室采取耳后沟切口对腮腺下极或颌后区的腮腺良性肿瘤行手术治疗，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2018 年2 月～2019 年2 月在南昌大学附属口腔医院收治的腮腺原发良性肿瘤患者共18 例纳入本研究，其中男性15 例，女性3 例，平均年龄42 岁（21～65 岁）。所有患者术前均行细针吸取活检证实为良性肿瘤，其中多形性腺瘤9 例，肌上皮瘤2 例，Warthin 瘤5 例，基底细胞腺瘤1 例，嗜酸细胞瘤1 例。B 超检查所有肿瘤均位于腮腺下极或颌后区，肿瘤直径1.0～3.0 cm。本研究得到南昌大学附属口腔医院医学伦理委员会批准。术前与患者签订了知情同意书，且告知患者术中切口可能向耳前或发际内延伸。

1.2 手术操作

所有患者均采取耳后沟切口入路（图1），手术步骤如下。①切口划线：起自耳垂后方，沿耳后沟向上做一长约4～5 cm 切口。②翻瓣、暴露术区：耳后区在表浅肌肉腱膜系统深面翻瓣，腮腺区在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，后下方在胸锁乳突肌表面翻瓣。通过助手拉钩，在整个翻瓣皮下区彻底潜形分离，形成一个隧道，使得术区得到较好的暴露。③解剖面神经：采用面神经总干顺式解剖法。将腮腺与胸锁乳突肌、二腹肌后腹、外耳道软骨及鼓乳裂分开，由助手用拉钩将腮腺后份用力向前牵拉充分显露面神经主干解剖区域，在腺体后缘与外耳道软骨之间钝性分离至软骨三角尖，于其深面约1 cm 处解剖、辨认面神经总干，术中根据肿瘤的位置和大小解剖所需暴露的面神经分支，切除肿瘤及周围部分正常腺体，送冰冻切片检查。④关闭术创：双极电凝烧灼腺体残端，止血。如果缺损较大，则在乳突处切断胸锁乳突肌部分附着，通过旋转形成蒂在下方的胸锁乳突肌瓣转移修复缺损。放置负压引流管，分层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后嘱患者使用复方氯己定含漱，1 周后间断拆线，1 个月内禁食酸性或刺激性食物。

1.4 随访

术后3 个月随访面瘫、涎瘘情况，采取视觉模拟量表［6］对手术切口进行美容满意度评分，1～10分，数值越高满意度越高。术后6～12 个月随访肿瘤复发情况。

2 结 果

所有患者均采用耳后沟切口顺利完成手术，肿瘤直径1.0～3.1 cm，平均2.5 cm。术中冰冻与术后病理结果一致，都为良性肿瘤，术后伤口均获一期愈合。2 例患者出现暂时性面瘫（口角歪斜），指导患者接受面肌功能训练3 个月后基本恢复正常。1 例患者术后出现涎瘘，口服阿托品和局部加压包扎1 周后症状消失。术后3 个月随访，均未出现永久性面瘫及涎瘘，因瘢痕位于耳后沟内（图2），所有患者对外观均较满意：美学评分9.3 ± 0.4，达到预期美容效果。随访6～12 个月，肿瘤均无复发。

Figure 2 Postaural concealed scar of pleomorphic adenoma postoperation图2 多形性腺瘤术后耳后瘢痕隐蔽

3 讨 论

传统的腮腺肿瘤切除术一般采取经典“S”形切口，这种切口对术区暴露充分，有利于操作，因而被广泛应用于临床［7］。然而该切口在颌下及颈部留有明显瘢痕影响美观［8］，使得这种常规腮腺手术切口目前难以满足患者的需求。研究证实［9⁃11］，对腮腺良性肿瘤实行腮腺部分切除术是安全有效的，并不会增加肿瘤的复发率，从而为腮腺切除术采用小切口入路创造了可能。同时有学者提出，需根据腮腺肿瘤位置、深浅及大小等设计个性化手术切口［12］。

以往对于腮腺下极及颌后区良性肿瘤一般采用耳后发际美容切口［13⁃14］，发际线区域由于手术对毛囊的破坏有时仍可见明显疤痕，特别是对于短头发的男性。因此笔者针对这些部位的肿瘤设计耳后沟切口，即仅进行4～5 cm 长的耳后隐蔽切口行腮腺切除术。手术的关键是对术区的充分暴露，借助人体皮肤具有一定的弹性和延展性，翻瓣后对皮下进行广泛潜形剥离，足以暴露大多数腮腺肿瘤所在的腮腺下极、颌后区域。翻瓣时要把握好层次，特别是组织较薄的耳后区。影响耳后沟入路另一个主要因素就是肿瘤大小，本研究中18 例腮腺肿瘤最大直径约3.1 cm，均能顺利完成手术，因此笔者认为一般对于小于3 cm 的小型良性肿瘤该切口可提供足够的暴露。当然患者年龄及皮下脂肪都可影响皮肤弹性和延展性，如年龄大、皮下脂肪少的人，皮肤的可移动性更强，有利于皮瓣皮下空间的扩展，对于肿瘤大小限制可适当放宽。术中对于面神经的解剖，笔者建议采用顺行解剖法，因翻瓣后可直接暴露腮腺后缘，有利于寻找面神经总干。术中根据手术需要解剖面神经分支，尽量减少面神经暴露时间及范围。对于腮腺组织切除过多造成局部凹陷的患者，因耳后沟切口将胸锁乳突肌上端暴露，可直接利用胸锁乳突肌瓣进行转位修复［15］。以往一般采取蒂在上方的胸锁乳突肌瓣［16］，而笔者更倾向采取蒂在下方的胸锁乳突肌瓣，可在乳突附着处切断胸锁乳突肌，既可减少肌肉出血，又可保留整个胸锁乳突肌完整性，血供更安全，同时不用担心副神经的损伤，使得制备过程既安全又简便。当然耳后沟切口也有它的局限性［17］，它对腮腺上极和前区的暴露有限，但术中亦可根据情况延展和改良，如肿瘤靠前、过大或术中冰冻结果为恶性肿瘤需扩大暴露范围时，可将切口向耳前［18］或耳后发际内延伸［13］，甚至直接变成美容除皱切口［19］，也可将耳后沟切口向下延伸至颌后、颈部完成腮颈联合根治术。

综上，耳后沟切口对于腮腺下极、颌后区的小型良性肿瘤是一种可行且安全的手术方法，切口隐蔽，尤其适用于对外观要求极高的患者。当然，本研究样本量有限，术后随访时间较短，还需要对术后患者进行更长时间的随访观察。