补肾活血法治疗少弱精子症探析

2020-12-12庄婷婵范曾洛阳市妇女儿童医疗保健中心洛阳47000洛阳市第一中医院生殖医学科洛阳47000

北方药学 2020年2期

庄婷婵范曾（.洛阳市妇女儿童医疗保健中心洛阳47000；.洛阳市第一中医院生殖医学科洛阳47000）

中医认为，肾为先天之本，藏精而主生殖，补肾填精法是治疗男性不育症的主要方法。然而，随着现代社会的发展，人们生活方式、生存环境的改变，男性不育症的病因病机也出现较大变化。肾虚为本、血瘀为标，已成为重要的病机。与之相应，补肾活血法在临床中的应用日趋广泛。

1 少弱精子症的基本概念

少弱精子症，指精子总数（或浓度）和前向运动精子百分率低于参考值下限。依据世界卫生组织《人类精液检查与处理实验室手册》第5版的规定，成年健康男性，禁欲2～7 d后，一次射精，精子总量应≥39×106个，精子浓度应≥15×106/mL，前向运动精子百分率应≥32%[1]。临床凡低于上述值，称为少弱精子症。

2 少弱精子症的病因病机探讨

本病属中医“精冷”“精寒”范畴，以气血不足、肾精亏虚为基本病机。《素问·上古天真论》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泄，阴阳和，故能有子。七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行不正，而无子耳。”可以看出，男性的生殖繁衍能力，取决于肾精的充盛和“天癸”的成熟。若青壮年时，肾精充足，“精气溢泄”，此时阴阳交合，则能有子；否则，随着年龄增长，肾精衰少，天癸渐竭，男性生育能力逐渐丧失。所以男子生殖机能的变化过程就是肾精盛衰的反应。虽后世医家提出“心为五脏六腑之大主”、“肝肾同源”及“脾胃为后天之本”等诸多理论，肯定了心、肝、脾在人体生长发育中的作用，但对于男性生育而言，始终以“肾藏精、主生殖”为中心，所有脏腑的病变，最后都以影响肾的此项功能导致不育。

然而，随着现代人生活水平的提高，单纯的肾精亏虚型少弱精子症患者已然少见。与之相比，因偏食辛辣油腻、吸烟嗜酒、情绪焦虑、熬夜纵欲等不良生活习惯引起的肾虚血瘀型少弱精子症患者日趋增多[2]。究其病机，或因病程较长，四处就医无果，日久肝气郁结，致气机不利，血行不畅而为瘀；或因饮食不节，嗜食辛辣油腻，致湿热内生，下注精道而为瘀。又瘀血阻滞经脉，日久化热，耗伤气血，终致阴精化生受损。临床常见如慢性附睾炎、慢性前列腺炎、精索静脉曲张等，致少弱精子症者，多可归属为此类范畴。

此外，肾气亏虚，可使气不运血、血运障碍而致瘀滞。正如清·王清任在《医林改错》中提出：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”反之残精败血阻于脉络，精血不畅，则不能充养先天。故肾虚日久可致瘀，血瘀又可加重肾虚，两者并存。肾虚为本，血瘀为标。

3 补肾活血法的现代医学机理研究

研究表明，一些补肾类中药具备类雄激素样作用，有保护雄性动物生殖器官、促进睾丸发育、防止生精细胞的氧化损伤与凋亡等功能。如李海松等[3]研究发现补肾药物能提高肾阳虚大鼠的精子数量及活动能力，改善内分泌功能，提高血清促黄体生成素及睾酮水平。余白蓉等[4]给未成年SD雄性大鼠用菟丝子黄酮0.1 g/kg，每日2次，灌胃7 d，发现促性腺激素样作用使大鼠的腺垂体、睾丸及附睾重量均有所增加。而杨欣等[5]通过观察菟丝子水提物对活性氧（ROS）所致人精子顶体和超微结构的氧化损伤的保护作用，认识到适宜含量的菟丝子水提物通过有效的抗氧化作用,拮抗活性氧类的过氧化损伤作用，对精子膜、顶体结构和精子线粒体功能具有明显的保护作用。

现代药理学证实，一些活血化瘀类中药如当归、川芎、桃仁、红花等可以改善血液流变性，促进组织微循环，减轻水肿及局部炎症渗出，促进损伤组织修复[6]。同时，合理使用活血化瘀类药物，可抑制组织纤维增生，促进腺组织软化，减轻组织缺血、缺氧，使睾丸、附睾、前列腺及精索静脉丛的血液循环改善，调节生精细胞功能，促使精子生成，提高精子活动能力[7-8]。

综上，临床对少弱精子症的治疗，在补肾填精的基础上，适当配伍一些活血化瘀类药物，可以增加睾丸局部营养供应，为精子细胞的生成提供必备的原料和激素，对诸如精索静脉曲张、慢性附睾炎引起的少弱精子症，有着良好效果[9]。

4 补肾活血法的临床应用与注意事项

临床对于补肾活血法的应用，绝不是二者的简单叠加，而应在辨证、辨病论治的基础上，结合宏观查体及实验室微观检测，综合分析病情，合理进行药物配伍，方可达到好的治疗效果[10]。补肾法的运用，首先当微调阴阳。对于肾阳不足、命门火衰所致的精液清冷、精子活力低下，可适当选用仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天等类药物温补肾阳，临床常用方剂如右归丸、金匮肾气丸、五子衍宗丸等；若系肾精亏虚导致的少弱精子症，临床表现为头晕耳鸣、腰膝酸软、舌红苔薄黄，脉沉细等症状，可选用熟地、山药、制首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草等滋阴类药物益肾填精，常用方剂如左归丸、六味地黄丸、河车大造丸等。同时，在上方温阳或填精的基础上，酌情配伍活血类药物，如当归、赤芍、桃仁、红花、丹参、丹皮、路路通、炮山甲等，保证温阳不过热，滋阴不过寒，使人体气血通畅、补而不滞，如此，则肾精化生有源，天癸充盛，从而提高男性生育能力[11]。

需要指出的是，少弱精子症患者，多合并有其他男科疾病。临床对于补肾活血法的联合应用，当根据病情，先后、轻重区别对待。如本病合并慢性前列腺炎，表现为会阴胀痛不舒，肛门指诊见腺体质硬或有结节，临床建议以治疗少弱精子症为先，重在填精，稍加活血，待精子数量、活动能力提高后，辅以活血化瘀法，改善腺体炎性状况。若径直施以丹参、红花、三棱、莪术等化瘀通络，甚或破血消癥诸药，则上述症状虽可缓解，但精子数量及活力会下降，短时间内很难提高[12]。其余如慢性附睾炎、精索静脉曲张，治疗同样应遵循上述法则，对此，临床医生需加以重视。

5 病案举例

患者，胡某，男，36岁，快递公司员工，因“婚后5年未避孕未育”于2017年10月初至我院就诊。初诊见患者神志清，精神疲惫；面色淡白，纳差、乏力；腰膝酸困，伴阴囊潮湿坠胀；舌质暗红、苔薄白，脉沉细。专科检查见：阴毛分布可，阴茎发育正常，双侧睾丸质地、大小无殊；双侧精索静脉约Ⅱ°曲张；肛门指检：前列腺大小正常，质地偏硬，轻度压痛，未及明显结节，中央沟变浅。精液常规检查示：精液量2.3 mL；pH值：7.2；浓度8.35×106/mL；前向运动精子：17.0%；正常精子形态：4.5%；支原体培养（-）。西医诊断：少弱精子症、精索静脉Ⅱ°曲张。中医诊断：男性不育症肾虚血瘀型。治法：补肾填精，活血通络。方药：大熟地15 g、淮山药 15 g、山萸肉 10 g、生黄芪 30 g、生晒参 10 g、炒当归 15 g、仙茅 10 g、仙灵脾 10 g、炒川断 10 g、肉桂 5 g、淡附片15 g、菟丝子 10 g、桃仁 10 g、红花 6 g。14 剂，水煎口服，1 剂/d，早晚各服1次。二诊，乏力、腰膝酸软症状好转，自诉“上火”明显，口咽干燥，心中略烦热。观舌暗红、苔薄黄，脉沉细。考虑上方药性过热，略作加减：原方去肉桂、淡附片，加枸杞子15 g、麦冬15 g。续服14剂。三诊，仍偶感腰酸，伴阴囊坠胀。查体见：舌红、苔薄黄，脉沉细。复查精液常规检查示：精液量2.5 mL；pH值：7.2；浓度 11.48×106/mL；前向运动精子：28.5%；正常精子形态：5.5%；支原体培养（-）。二方改红花10 g，加川牛膝10 g、丹皮10 g。续服20剂。嘱适当活动、清淡饮食，控制烟酒。四诊，阴囊坠胀感较前缓解，余无不适。查舌红、苔薄黄，脉沉细。三方去仙茅、仙灵脾，加酒黄精15 g。后总以此方加减治疗，累计服药近四个月。2018年2月复查精液常规：数量3.2 mL；pH值：7.2；浓度19.73×106/mL；前向运动精子：36.8%；正常精子形态：7.5%；支原体培养（-）。病情稳定，治疗改还少胶囊4粒，口服，3次/d；维生素E软胶囊1粒，口服，2次/d。告知计算妻子月经周期，排卵期适当增加同房次数。回访得知，女方于2018年5月怀孕。