孔源性视网膜脱离术后视功能恢复影响因素分析的研究进展

吴园园，周 琼

(南昌大学第一附属医院眼科，南昌330006)

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)的每年发病率是18.9/10万人[1]。20世纪初，GONION首次提出封闭裂孔是治疗RRD的关键。随着技术的进步，研究发现术后最终解剖复位率达91.1%～98.9%，但最终最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)优于20/50的仅占39%～56%[2]。术后仍有部分患者伴有视物变性，视物遮挡、视野缺损等并发症。因此，了解RRD患者视网膜术后视功能恢复不良的原因，对于临床治疗、进一步提高术后视功能有重要的临床意义。

1 视功能恢复评价指标

1.1 BCVA

黄斑部结构不可逆的损伤是视功能恢复欠佳的根本因素。视功能的恢复至少包括光感受器外节的再生和重排，以及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)一光感受器复合体的代谢恢复[3]。大多数RRD患者在术后3～6个月时BCVA就趋于稳定，术后6—12个月达到最大值[4]。有些患者5年内仍有视力的提高。

1.2 多焦视网膜电流图(multifocal electroretinogram，mfERG)

mfERG是目前测量后极部视网膜功能最有效的电生理学方法[5]。蔡瑞珍等[6]对23例RRD患者术前、术后均行mfERG检查。比较mfEGR在脱离区、附着区、中央凹和整个受检区N(1)波和P(1)波的潜伏期和平均响应密度。脱离区N(1)-波和P(1)-波的平均响应密度明显小于附着区，脱离区N(1)-波和P(1)-波的延迟时间明显长于附着区。术后脱离区、中心凹及整个受检区N(1)波和P(1)波的平均响应密度增加，术前和术后均有显著差异。运用mfERG检查技术可以更加客观的评价视网膜视功能的恢复。

2 视功能恢复的影响因素

2.1 增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的分级

随着病程的延长，增强的炎症反应易形成PVR，影响着术后视功能的恢复。有研究[7]表明，随着PVR的等级每增加1级，术后BCVA低于0.5的可能性增加15%[7]。有学者[8]指出4个象限范围视网膜全脱离相比只有1个象限发生视网膜脱离，术后解剖复位率更低，PVR级别越高，手术失败率越高，术后视功能恢复的可能性越小。

2.2 术前BCVA及屈光状态

有研究[9]表明，术前视力是最关键的影响因素，术前BCVA较高，术后视力提高的可能性越大。术前BCVA好于0.2的患者，术后平均BCVA可达20/38；而术前BCVA不及0.2者，术后平均BCVA最好可达20/70[4]。

2.3 手术时机及黄斑区视网膜隆起高度

累及黄斑部的RRD，视网膜脱离的时间与术后最终BCVA呈负相关[9]。有研究[10]表明，视网膜在越短的时间内隆起的越高，对视网膜带来更大的伤害，造成网膜不可逆损害。动物研究[3]证实，RPE层与光感受器之间的距离与光感受器变性程度呈正相关。黄斑的功能状况能有效反映中心视力，因此，对于未累及黄斑区的RRD手术时机不做严格要求。有研究[11]表明，动物和人类的眼睛在视网膜脱离过程的早期就诱导光感受器凋亡。FRINGS等[12]指出细胞凋亡在数小时内被发现，在2 d达到高峰，1周后逐渐下降。即一旦神经上皮层与RPE层分离，就已经出现感光细胞的凋亡。手术时机在3 d内，将获得较好的术后BCVA，手术时机的选择对术后视力的恢复至关重要。

2.4 是否累及黄斑部

有研究[13]显示，术前视网膜脱离范围是否累及黄斑区对术后视功能恢复有重要影响。在KAWAMURA等[14]的实验中也同样显示，累及黄斑区的孔源性视网膜脱离组术后的BCVA及对比敏感度较未累及黄斑组更低。累及黄斑的RRD术后发生的光感受器损伤、光感受器外段丢失、视网膜色素上皮细胞变性或增生性改变及黄斑部视网膜皱缩等与视力有关[15]。有研究[16]认为光感受器内节(inner segments，IS)与外节(outer segments，OS)的不连续与术后BCVA欠佳有关，同时，黄斑区IS/OS的连续性还与中心凹的光敏感度相关。SALEH等[17]运用自适应光学技术(adaptive optics，AO)定量分析视网膜黄斑脱离术后锥体细胞丢失，细胞间距增加，锥细胞充填结构改变。

2.5 手术方式的选择

2.5.1 巩膜扣带术(scleral buckling，SB)

2.5.1.1 残留视网膜下液(subretinal fluid，RSF)

国外有文献[18]报道，RRD行巩膜扣带术后黄斑区RSF的发生率为21.6%～94.0%；国内相关文献[19]报道则为12.5%～52.5。KIM等[20]认为巩膜外加压术导致脉络膜血流量减少，改变了RPE的极性，造成液体的渗出。大多数研究者[21]认为PSF中所含有的细胞碎片、高浓度蛋白使视网膜下液变得黏稠而增加了吸收难度。

2.5.1.2 视网膜血供不足

SB是治疗非复杂性RRD的最常用术式。大而宽的垫压块会影响眼部血液循环，引起慢性黄斑水肿,对视神经造成损伤，引起缺血[22]。压迫同时对屈光造成较大影响，易引起散光[23-25]。HAMZAH等[26]通过光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)观察RRD患者术后视网膜中央凹无血管区(foveal avascular zone，FAZ)血流变化。结果发现，在术后6个月患眼FAZ的血流大于术前，但仍小于健康对照组。有研究[27]发现黄斑部血流量随年龄变化。为避免误差，焦亚等[28]选用年龄相近的研究对象及对照组，在OCTA模式下观察到RRD患眼浅层视网膜血管丛、深层视网膜血管丛及脉络膜毛细血管层黄斑区血流密度均降低，并推测可能机制是视网膜和脉络膜血管的损伤、变形、闭塞和循环障碍,最终导致血流量降低。脉络膜越薄，视网膜供血供氧的状态越差。IWASE等[29]通过激光散斑图像发现RRD术前视盘血流量降低，术后随时间延长血流量逐渐增加，但无法完全恢复。

2.5.2 玻璃体切除术(pars plana vitrectomy，PPV)

2.5.2.1 视网膜光损伤

NOELL[30]首次提出光损伤的可能机制是:暴露在强光下由维生素a产生的有毒光产物;光暴露引起的代谢异常;以及光引起的氧化反应。视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)及光感受器对光损伤较为敏感。在光损伤后，主要临床表现为视物模糊、视物遮挡感，伴视力下降，有的可表现为视野缺损。这些症状数月内可逐渐缓解[31]。光损伤与光照时间、光源强度、患者年龄呈正相关；与光源距离视网膜间距呈负相关。

2.5.2.2 气液交换过程对视网膜的损伤

视野缺损的部位位于灌注口处。因灌注口多位于眼球颞下方，PPV术后常出现颞下方视野缺损，气液交换过程中气体灌注压对视网膜的冲击可造成视网膜损伤。在动物实验中也同样得到证实，气体灌注造成兔视网膜不可逆的损伤[32]。YANG等[33]报道2例PPV术中气液交换导致的视网膜损伤案例。1例在术后第1天颞下方网膜出现白色椭圆形病灶，继而形成视网膜脱离；另1例术中视网膜出现白色病灶，术后病灶消失、出现颞下方视野缺损。HIMM等[34]研究3组PPV患者：A组灌注口位于颞下方，B组灌注口位于鼻下方，灌注压均设定为50 mmHg，C组灌注管位于颞下方，气压设定在30 mmHg，术后A、B组出现视野缺损的概率无统计学意义，C组出现视野缺损的概率低于A、B组有统计学意义。结果提示，视野缺损不仅与管注口的位置有关，还与灌注压相关，气压越高视野缺损出现的概率越高。

2.5.2.3 硅油对视网膜的损伤

PPV联合硅油(silicone oil，SO)填充术解剖复位率高。但同时，硅油也会带来慢性并发症。AL WADANI等[35]研究显示，PPV联合SO填塞术术后白内障、青光眼、角膜病的发生率分别是：100%、15.7%、3.8%。硅油的乳化会促进上述并发症的进程。CARAMOY等[36]观察了9例未累及黄斑的RRD在接受PPV+SO术后的患者，发现术眼神经节细胞层(ganglion cell layer，GCL)和内丛状层(inner plexiform layer，IPL)随之减少，而外层视网膜厚度不变。推测其可能机制是内层视网膜钾的积累并导致随后的神经元变性，最终影响视力。与其研究结果一致，SCHEERLINCK等[37]亦发现30%未累及黄斑而填充了硅油的患者可发生无法解释的视力损伤和微视野的损害，这种损伤在硅油填充时和硅油取出后均存在。

2.5.3 玻璃体腔注气术

单纯玻璃体腔注气术适用于小裂孔、浅脱离且不伴有玻璃体牵引的RRD患者[38]。优点在于经济、手术风险小、术后并发症少。主要缺点是容易遗漏裂孔，再次网脱的概率更大[39]。

2.6 辅助用药

有研究[40]认为，导致RRD手术失败的主要原因是增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)。RPE细胞的分散和继发于血-视网膜屏障(blood-retinal barrier，BRB)的炎症变化被认为是PVR发展的重要病理机制。SHI等[41]研究表明，术前在结膜下注射地塞米松可减少传统巩膜扣带视网膜脱离手术患者术后1周血视网膜屏障的破坏，从而减少PVR的发生。其发生的机理可能是糖皮质激素与细胞内受体结合，进而减少BRB的破坏和抑制细胞增殖的影响。另有研究[42]发现，氟喹诺酮类药物的使用会增加视网膜脱离的发生率。

2.7 生化反应

研究表明如果RRD后2周内RSF中的可溶性抗原表达较高，则术后视力恢复欠佳。神经元特异性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)是反映神经元应激的一个指标，RRD患者RSF、房水和血清中NSE的水平可以有效反映视网膜神经元的损伤程度及治疗后效果。巨噬细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、巨噬细胞炎症蛋白-1(MIP-1)、诱导蛋-10(IP-10)引发RRD的程度和时间密切相关。MCP-1、MIP-1和IP-10可能改变RRD的病理特征。这些细胞因子的水平在一定程度上与临床特征和感光细胞损伤程度有关[43]。

3 结语与展望

随着OCT、OCTA、mfERG技术的不断发展，影响RRD术后视功能恢复的因素逐渐被发现，为评估术后视功能的预后提供理论依据，但仍有未知因素凾待探索。首先，在首诊RRD患者时，根据患者发病时间及脱离范围可预估患者视功能的恢复，让患者充分了解此疾病，让患者积极接受治疗。其次，根据患者病情，个体化治疗；在手术过程应避免医疗性损伤。最后，让患者了解视功能的恢复需要时间，术后患者应积极配合，如体位要求、避免剧烈运动、按时复诊，尽量减少未及时发现新裂孔、复发网脱带来的不良后果。