肺结节患者临床特征及情绪研究进展

郭献平，朱晓莉

(东南大学附属中大医院 呼吸科，江苏 南京 210009)

近年来，肺癌仍是世界各国最常见的死亡原因之一，也是全球癌症相关死亡的最常见原因，2018年约有180万人死于肺癌[1]。早期肺癌临床症状并不明显，仅影像学上显示肺部的结节，而且人们对肺结节(pulmonary nodule)的了解较少，虽然大多数肺结节无症状，但半数患者认为肺结节会引起呼吸急促，41%的患者认为会引起咳嗽或疼痛(27%为背疼，24%为胸痛)。约有41%的肺结节患者认为如果不治疗肺结节会转变成肺癌，因此部分肺结节患者出现焦虑、抑郁等负面情绪[2]。随着科学技术的发展与进步，胸部低剂量螺旋CT(low- dose computed tomography,LDCT)的应用及人们健康意识的增强，越来越多的人被检测出有肺结节，这可能导致人们过度诊断、过度治疗和医疗资源的浪费，更增加受检者焦虑、抑郁的心理状态[3]。因此，有效地评估肺结节的良性及恶性，及时识别肺结节患者的心理问题显得至关重要，可为研究肺癌的发生、发展及为肺结节患者情绪障碍的预防和干预提供一定的依据。

1 肺结节定义及分类[4- 7]

肺结节是指发生于肺部的病灶直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，同时不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。根据肺结节的数量可分为孤立肺结节和多发性肺结节，孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕边界清楚、密度增高的软组织影；多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有1个或多个小结节。根据肺结节的密度可以分为实性结节(solid nodule)、混杂密度结节(mixed ground- glass nodule)和纯磨玻璃结节(pure ground- glass nodule)，实性结节是指肺内圆形或类圆形的病灶，密度比较均匀且较周围肺实质密度明显增高，其内血管及支气管影像被掩盖；混杂密度结节是指肺内病灶边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其密度不均匀，含有实性成分，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影；纯磨玻璃结节指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见，不含有实性成分。根据病灶大小可分为微小结节和小结节，肺结节中最大直径<5 mm 者定义为微小结节，直径为5～10 mm者定义为小结节。

2 肺结节发病率

随着人们健康意识的不断增强及LDCT的广泛应用，将会有更多的人在健康体检时被发现有肺结节。肺结节是临床常见的疾病，有研究表明美国每年约有160万人检出有肺结节，其中44%为不吸烟者，肺结节的检出率也从2006年的24%提高到2012年的31%，随着年龄的增加肺结节的检出率也在不断的增高，对于70岁以下的患者，女性肺结节检出率较男性的高，而对于70岁以上的患者，则女性肺结节的检出率较男性的低[8]。Marrer等[9]研究表明，2002年男性SPN的检出率为16.4/10万人，女性SPN的检出率为4.9/10万人；2005年男性SPN的检出率为17.7/10万人，女性SPN的检出率为8.2/10万人。SPN总体检出率从2002—2003年的10.2/10万人增加到2004—2005年的12.6/10万人，而且随着年龄的增加男性肺结节检出率增加更明显，随着时间的推移女性肺结节检出率增加更显著。我国一项基于22 351名健康体检者胸部CT肺癌筛查(lung cancer screening，LCS)结果表明，肺结节总检出率为31%，男性肺结节的检出率较女性高，分别为34.1%、28.8%[10]，有吸烟史或被动吸烟史的患者肺结节检出率更高[11]。肺结节的检出率因检测方法的不同而不同，有些疾病过高的患病率也可能会导致肺结节的检出率偏高。大多数欧洲和美国的试验由于没有检测限制，非钙化的肺小结节检出率为41%～51%[12]，英国的一项CT肺癌随机筛查试验显示非钙化肺部小结节的检出率为56%[13]。总之，不同的国家和地区或者同一国家的不同地区，甚至同一地区的不同医院，肺结节的检测方法不同，检出率亦不相同。

3 肺结节与肺癌的关系

肺癌已成为威胁人类健康最大的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居全部癌症的首位，2018年全球新增肺癌病例约210万人，占总恶性肿瘤病例的11.6%，死亡人数高达180万人，18.4%的恶性肿瘤患者死于肺癌[1]。在美国国家肺筛查试验之后，报道了LDCT与胸片筛查相比肺癌死亡率降低了20%[14]。在体检人群中肺结节的检出率约为31%[8]，其中41%～51%的肺结节患者存在非钙化结节，约4%的非钙化结节会发生恶变[15]，在新发的肺结节中约9%为恶性[16]。绝大多数为良性结节，但仍需要随访2～3年才可能排除癌症的可能。评估肺结节的良恶性需要从肺结节的外观评估，包括结节大小、形态、边缘、结节- 肺界面、位置及数量等方面，与良性结节相比，恶性结节体积更大，边缘多呈不光滑，多位于肺的上叶[4,15,17]。有研究表明，肺结节直径≤5 mm或者体积≤100 mm3的肺癌发生率和普通没有肺结节患者的肺癌发生率差异无统计学意义[18]；肺癌筛查基线水平有一个结节的恶变率为3.6%，两个结节的恶变率为4.1%，3个结节的恶变率为4.8%，4个结节的恶变率为6.3%,5个结节的恶变率为3.3%，肺结节的总体恶变率为4.1%，但差异无统计学意义，说明肺癌的发生率随结节数目变化不明显[15]。但也有研究[19]表明结节数与肺癌概率呈负线性关系。虽然“毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征”是恶性病变的特点，但有部分早期肺癌很少见到这些特点，所以在评估肺结节的外观状态时也要兼顾内部特征的评估，包括密度、结构等。不同密度的肺结节的恶性概率不同，相关文献报道混杂密度结节恶性度最高[20]，其次是实性肺结节，纯磨玻璃结节的恶性度最低[15]。除以上所述的鉴别方式外，其余还有正电子发射断层扫描(positron emission computed tomography，PET- CT)、用18氟标记的脱氧葡萄糖(18- fluorine labeled deoxyglucose，18F- FDG)的摄取率、肺癌血清肿瘤标志物、肺结节的倍增时间等。肺结节是早期肺癌常见的表现形式，能够早期鉴别出肺结节的良性与恶性，可能有助于降低肺癌的死亡率及并发症的发生率。

4 肺结节诊断对患者情绪的影响

随着大家体检意识的不断增强，肺癌的筛查方法越来越多，加之胸部LDCT检查项目的广泛开展，越来越多的人被检出肺结节，有几项研究使用心理学方法来评估肺结节诊断给患者造成的负面影响，发现结节患者的情绪困扰增加，沮丧和恐惧情绪增加[21]，约有1/4的肺结节患者一想到这个结节就感到不知所措，其中约有9%的患者会经常性出现这些情绪困扰，14%偶尔一次会出现这些情绪困扰[2]。然而，这与有些研究结果不尽一致，他们的结果提示结节组与正常CT组在情感、肺癌担忧、焦虑、疾病认知、肺癌风险认知或侵入性思维方面差异无统计学意义，CT肺癌筛查也未出现不良心理反应[22]。

有研究[23]表明肺结节患者普遍存在焦虑、抑郁等负面情绪，随着时间的推移，大多数患者的负面情绪减轻了，但一些患者在随访时发现这种心理问题增加了，少数患者报告了更严重的心理问题。由于患者缺乏对肺结节的认识，导致其过高评价了结节的肺癌风险。Freiman等[2]的横断面研究表明，患者自评肺癌的感知风险中位数是20%(IQR 10%～50%)，而Mayo模型估计的实际风险中位数为7.1%(IQR 4.6%～10.3%)，这不仅给患者造成了严重的心理打击，也降低了患者对结节监测的依从性。虽然在约75%的时间内患者会按规定检测肺结节，但是在监测期间至少有39%的患者至少有1次不按规定进行肺结节的检测[24]。这些情况均可以凭借医生与患者的有效沟通来缓解，有效的沟通可以纠正患者自己过高评估肺癌风险，同时高质量的医患沟通也可以减少患者的痛苦，更可以增加患者对肺结节监测的依从性[25]。van den Bergh等[26]的研究也同样表明肺结节患者在短时内会出现焦虑，随着时间的推移患者的焦虑情绪会有所改善。

肺结节的诊断不仅给患者带来了心理上的困扰，也给患者的生活质量、工作及行为造成了一定的影响[27]。有关文献报道由于LCS及肺结节的诊断，使参与者的健康相关的生活质量较普通人群低，而且可持续至肺结节确诊后的6个月[22]。患者的生活行为也较前有所改变，约有12%的患者减少工作时间，31%的患者花更多的时间陪伴家人，35%的患者戒烟[2]。因此，肺结节诊断给患者的身心均带来了一定的影响，面对肺结节患者时医务人员不仅要给患者提供肺结节相关的信息，告知其肺结节是什么，更要关注他们的心理问题。

5 影响肺结节患者情绪问题的相关因素5.1 肺结节的认知度

普通大众对肺结节知之甚少，直接将肺结节与肺癌划上了等号，从而加剧了自己的心理恐慌,导致患者过度就医，频繁检查。几乎所有的患者首次被告知肺部有小结节时都立即认为自己得了癌症[23, 27]，他们不知道肺结节是什么、恶性肿瘤的可能性有多大以及后续的计划，也不了解随访计划，其中大多数人无法从他们的临床医生或其他来源获得更多的信息，因此肺结节患者大多数都经历了与之相关的痛苦，焦虑、抑郁等负面情绪有时会持续数月之久，通常很轻微，但有时也很严重[28]。他们对这些知识缺陷的反应是可变的[28]，这种痛苦、焦虑、抑郁等负面情绪会随着时间的延长而得到缓解[29]。患者的这些负面情绪有时会因其对临床医生的信任感而得到减轻，有时会因其参与的共同管理决策而减弱[30]。总之，通过高质量的医患沟通，可以提高患者对肺结节的认识，从而减少患者的心理伤害[30]。有研究表明，大多数患者想要了解更多关于肺结节的信息[28]，给患者提供一份针对肺结节的标准的情况说明书可以有效缓解患者的焦虑情绪[31]。

5.2 LCS

由于LCS的开展，肺癌的死亡率较前有所降低，使用LDCT与胸部X线相比可使肺癌的相对死亡率降低20%[32]，但也带来了假阳性率的增高，这不仅导致肺结节的过度诊疗，也给患者造成了短期不良心理负担[21]，同时增加了医疗成本，加重了患者家庭的经济负担，造成医疗资源的浪费[33]，但LCS对患者心理困扰的长期影响并不明显[21]。在行CT LCS时，62%的患者表示在等待时感到恐惧，其中8%的人认为等待是“我生命中最可怕的时刻”，11%的人认为是“非常可怕”，15%的人认为是“比较可怕”，28%认为“有点吓人”[2]。然而有些研究表明，LCS对患者的焦虑等心理困扰及健康相关的生活质量与普通人群并无差别[34]。有研究人员关于减少焦虑和促进LCS而准备的视频干预研究可以有效地减少CT LCS给患者带来的负面影响[34]。LCS虽然能够降低肺癌的死亡率，但也给患者的心理造成一定的影响，在进行肺结节的管理时医务人员给患者进行CT检查应认真仔细评估，制订出合理的管理方案。

5.3 肺结节相关的不确定性

LCS患者面临许多不确定性，如癌症风险、假阳性检测影响等。不确定性是LDCT筛查及肺结节评估固有的，这可能会使一些患者感到非常痛苦[2]。许多人表示难以忍受这种不确定性，对于那些强烈希望减少不确定性的人而言，他们会频繁检测，认为LCS会给他们提供一种对健康的控制感；相反，一些人会拒绝接受LCS，他们害怕肺结节的不确定性，这种不确定性会给他们心理造成负担，甚至会使他们出现严重的焦虑、抑郁等负面情绪[35]。因此，减少肺结节相关的不确定性可以缓解患者的负面情绪。

5.4 人格特征

人格特征与大多数焦虑、抑郁有很强的相关性[36]。相关文献报道人格特征是焦虑、抑郁的危险因素，可以作为某种焦虑或抑郁等心理疾病的预测因子[36]。在成人艾森人格量表中出现的与焦虑障碍特别相关的两个人格纬度是神经质(neuroticism，N)和内- 外向性(extraversion，E)[37]。 N型人格维度更倾向于情绪不稳定和焦虑，而且不能很好地应对压力[38]。N程度高的人比N程度低的人更容易感到短暂的焦虑、悲伤、愤怒、难为情和脆弱，而N程度低的人可能被认为相对“镇定”[37]。 E型人格维度代表社交能力、活力和紧迫感[38]。与内向的人相比，外向的人更自信、热情、活跃、合群，更喜欢追求刺激，在情感上更聪明[38]。一项关于人格特征与肺癌患者心理的研究[38]表明,N型人格维度和抑郁呈显著正相关，人格特征和应对方式对患心理的影响大于其他因素, 其研究结果支持了神经过敏可能是肺癌病因学的一个潜在特征性假设，可能对心理疾病的早期发现具有临床意义。

综上所述，随着人们健康意识的不断增强及LDCT的广泛应用,肺结节的检出率也逐渐增加。由于人们对肺结节缺乏认识，肺结节即肺癌的这种错误观念的存在及肺结节相关的不确定性等因素，致使肺结节患者普遍存在焦虑抑郁等负面情绪。虽然我们对肺结节的认识已经有很大提高，但医务人员对肺结节患者心理问题的识别与处理仍不理想。因此，需要多学科共同努力，利用适当工具对肺结节患者心理状态进行有效评估，及时处理可能出现的负面情绪，采取个体化的治疗方案，以减轻肺结节患者的心理困扰，减少其过度就医、过度检查以及对医疗资源的浪费。