儿童血液净化中心(室)如何防控新型冠状病毒感染

王墨 张爱华 沈茜 李秋

400014 重庆，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/重庆医科大学附属儿童医院肾脏科(王墨，李秋)；210008 南京，南京医科大学附属儿童医院肾脏科(张爱华)；201102 上海，复旦大学附属儿科医院肾脏科(沈茜)

2019年12月以来，新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染的疫情已覆盖全国34个省及直辖市，国家疾病预防控制中心已宣布将该病纳入国家“乙类”传染病并采取“甲类”传染病防控措施，全国多个省市均启动重大突发公共卫生事件一级响应机制。2019-nCoV属于β属的冠状病毒[1-3]，主要通过呼吸道飞沫和接触传播。流行病学调查提示人群对2019-nCoV普遍易感，儿童及婴幼儿陆续有确诊病例，截至2020年2月7日24时，全国累计报告儿童确诊病例285例[4]。血液净化中心(室)属于人群集中、流动性大的区域，尤其血液透析患儿抵抗力弱，需定期往返医院行透析治疗，属于高危易感人群，且目前发现儿童临床表现轻微，但仍具有传染性[5]，一旦感染，极易成为流动的“传染源”。另一方面，重症病例的出现，也提出了对连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的临床需求[1,6-7]。为保障在2019-nCoV防治过程中，避免医护感染，以及避免2019-nCoV感染在儿童血液净化中心发生和传播，本着预防优先的原则[8]，根据最新2019-nCoV国家管理方案[1,5,9-14]和中华医学会儿科分会肾脏学组《儿童血液净化中心新型冠状病毒感染防控建议》[15]、《连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识》[16]，结合《血液净化标准操作规程(2020版)》[17]，制定以下2019-nCoV感染防控建议，供儿科血液净化医护人员参考。

一、患儿及看护者管理

(一)透析患儿的居家管理

1.建议每个儿童血液净化中心采用网络化管理每一例患儿，采集患儿的居家地址、同住家属或者保姆、所属社区等信息，并与患儿所在社区、片区派出所、居委会等当地政府所属防控疾病的单位保持联系，有疫情发生的地方进行备案。透析中心安排专人每日与家属联系沟通，并登记、备案。

2.通过电话和网络管理，对患儿及家庭成员均应进行2019-nCoV感染预防知识培训和教育：指导手卫生方法、手卫生时机，指导形成正确的咳嗽礼仪，提升患儿及看护者自我防护能力和管理依从性。

3.透析中心联络员应每日询问患儿及其家属的体温情况，有无流行病学史及不适症状。如果患儿家庭成员有流行病学接触史，立即通知其到指定的成人医院发热门诊就诊，并避免与患儿的接触。如果发现患儿有发热和/或呼吸道症状，同时有流行病学接触史，应立即在指定的发热门诊就诊。

4.增加对患儿的疾病宣教，消除恐慌心理，保持良好的心情。

5.要尽量避免外出，避免参加室内外的聚集活动，尽量减少接触传染源的风险。

6.严格控制水盐摄入和高钾食物，避免临时增加透析。

7.维持性血液透析患儿在感染流行期间尽可能不要离开居住地。

(二)透析患儿就诊时的管理

1.血液透析患儿前往治疗医院时，必须全程正确佩戴口罩。

2.来院往返途中建议不乘坐公共交通工具，步行或乘坐私家车前往医院，避免乘坐公交车、地铁等人员众多的公共交通工具。无法避免者，应在乘坐交通工具途中，注意选择可以打开车窗的公交车；全程佩戴口罩并做好保暖工作，避免受凉；途中注意关照患儿尽量避免接触车上公用物品。避免在洗手前接触面部、挖鼻孔及揉搓眼睛。到院后需洗手，或进行免洗液手消毒、速干手消毒。

3.血液透析患儿最多由1人陪护，且尽量固定陪护人员，陪护人员护送患儿前往医院时亦需全程佩戴口罩，并接受医院的体温筛查。有发热、咳嗽等不适或外地返乡且未除外2019-nCoV感染的人员不能陪护。

4.新导入的透析患儿，建议优先选择腹膜透析。维持性血液透析患儿，经医生评估后具有腹膜透析指征的，建议在疫情期间转腹膜透析治疗。

二、儿童血液透析中心(室)的接诊、分诊

(一)接诊注意事项

1.建议对规律透析病例，来院前电话进行预分诊，患儿或家属确诊或高度疑似为2019-nCoV感染，应立即向医院相关部门汇报，并启动上报流程，按传染病转运原则转运至定点救治医院进行相应医学处理。

2.血透室接诊医护人员必须全程穿工作服、工作帽，佩戴医用外科口罩或更高级别的医用防护口罩，重点关注针对2019-nCoV感染的接触史及相关的症状体征。

(1)监测患儿体温：首先用非接触式红外体温计筛查体温，如体温异常，需用水银体温计复测2次，如复测仍>37.3℃，嘱患儿前往发热门诊排查，明确诊断后再决定透析方案。同时做好登记并汇报医院相关部门。

(2)每次接诊均应详细询问患儿有无疫区人员接触史及疑似/确诊患者接触史等流行病学史。

(3)逐项问诊有无儿童常见的2019-nCoV感染的相关表现，除发热和咳嗽较为常见，还有乏力、肌痛、恶心、呕吐或腹泻等表现[1,5]，。

(4)没有流行病学史的透析患儿，出现临床症状，必要时也建议行血常规、C-反应蛋白、ESR、肝酶谱、胸部CT等检查，必要时请相应的专家组会诊，

3.非特殊情况，建议血液净化中心(室)暂不接受外院和外省市患儿行血液透析。

(二)透析患儿分诊

自2020年1月20日深圳报道首例儿童确诊病例以来，目前报道的儿科病例与成人相比，儿童的临床症状较轻，排毒时间短，恢复较快[18-19]。因此，参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[1]，及华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科方峰等[5]对儿科2019-nCoV感染病例诊断的建议，透析患儿分为监测病例、疑似2019-nCoV感染病例/确诊病例、医学观察病例及普通透析患儿。

1.监测病例

(1)高危流行病学史：发病前14 d 内曾经密切接触过2019-nCoV感染的疑似病例或确诊病例；低危为居住地有2019-nCoV聚集性发病。

(2)出现发热或有呼吸道症状。需注意部分儿童病例可无明显呼吸道症状，仅表现为乏力、恶心、呕吐、腹部不适和腹泻等。

鉴于儿科尿毒症患儿多数行腹膜透析，每个中心的维持性血液透析病例数不多，建议将这部分患儿安排在监测病例透析区治疗。

2.疑似/确诊病例

有高危流行病学史的监测病例，满足以下3条中的任意2条者即为疑似病例；仅有低危流行病学史的监测病例应排除流感(规范服用磷酸奥司他韦2 d无效)及其他常见呼吸道病原感染，之后满足以下3条中的任意2条为疑似病例。

(1)发热持续，出现明显呼吸道症状，呼吸急促或末梢氧饱和度下降；

(2)实验室检查白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，C反应蛋白正常或轻度升高；

(3)肺部影像学显示有2019-nCoV感染的肺炎征象。

确诊病例为在符合疑似病例标准的基础上，取呼吸道样本检测2019-nCoV核酸阳性；或病毒基因测序与已知的2019-nCoV高度同源。

疑似/确诊病例应立即向医院相关部门及当地卫生健康委员会汇报，由相关部门将患儿转运至新冠病毒定点救治医院，行床旁血液透析或连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment，CRRT)，具体转运方案参考国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》[20]。

3.医学观察病例

与疑似或确诊2019-nCoV感染的患儿密切接触或可疑暴露的血液透析患儿及医护工勤人员均需进行医学观察[1,21]。血液透析患儿也均需严格执行医学观察。观察期为最后一次与病例发生无效防护接触或可疑暴露后14 d，若疑似病例排除诊断可解除医学观察。

(1)医学观察与血液透析方式：鉴于维持性血液透析患儿每周需往返医院进行3～5次不等的在院透析治疗，而全国各儿童血液净化中心目前维持性血液透析患儿例数不多，因此建议将医学观察的血液透析患儿安排在医院单间隔离医学观察，同时进行血液透析治疗[15]。或其他所有患儿透析治疗结束后接受血液透析治疗[21]。同时非透析日需居家隔离。医学观察患儿透析结束后进行终末消毒。

(2)医护人员防护要求：医学观察患儿行血液透析治疗，医护人员至少采用二级防护，穿工作服、戴一次性帽子、戴医用防护口罩、穿防护服、戴护目镜、鞋套、戴双层乳胶手套，并严格执行手卫生。

4.普通透析患儿 普通透析患儿常规安排透析治疗。

三、儿童血液净化中心(室)监测病例透析的管理

(一)监测病例透析区设置要求

1.监测透析区建议均安排单间，通风良好，与其他透析区域隔离，并关闭中央空调。

2.医护人员需固定，减少人员更换的频次，建议最短2周更换一次，有条件则最好不更换。严禁监测透析区的工作人员与普通透析区的工作人员交叉操作。

3.清洁工等工勤人员固定不变，应重复对其进行2019-nCoV肺炎新版指南要求的消毒隔离制度培训、考核及现场检查。

(二)监测病例透析区医护人员防护要求

1.为防范可能的误诊漏诊，监测透析区建议至少启动二级防护标准，高危流行病学接触史，建议启动三级防护：穿工作服、戴一次性帽子、戴医用防护口罩、穿防护服、戴全面性防护面罩、鞋套、戴双层乳胶手套。

2.医务人员应当严格按照穿脱流程使用个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。防护装备如有污染应随时更换。

3.医务人员临时出监测透析区时，应用75%酒精喷洒消毒隔离衣外面，脱下的隔离衣应外面向外悬挂；用75%酒精棉片或纱布擦拭消毒护目镜。回到检测透析区需要重新更换一次性医用口罩和帽子。严格执行手卫生。

4.对防护装备进行终末处理时，一次性隔离衣、口罩、一次性帽子脱下后应折叠或卷成一团丢弃于医疗垃圾桶内，双层黄色医疗垃圾袋密闭转运，并按要求贴好标识；护目镜用75%酒精棉片或纱布擦拭消毒。

(三)监测病例透析区患儿的透析方式

根据血液透析中心的设备，可采用CRRT治疗，或移动血液透析机治疗，有条件的血液净化中心，也可在单间行血液透析。每个病例透析结束后进行终末消毒(包括地面、环境、透析机、空气)。

(四)监测病例透析区患儿的防护要求及监测

1.透析期间，患儿应全程佩戴一次性医用外科口罩。N95口罩闭合性好，但没有普通口罩透气性佳，佩戴后有憋闷感。以往一项台湾的研究表明，血液透析患儿透析期间配戴N95口罩4 h，血氧分压显著降低，并有可能增加血液透析患儿的不良呼吸结局[22]。因此，不建议血液透析患儿特别是4岁以内患儿在血液透析期间佩戴N95口罩。

2.患儿在进入监测病例透析区前应进行体温监测，发现异常(>37.3℃)要及时排查。当班医务人员每日应向科室负责人汇报患儿体温监测情况，如有异常应同时报告医院相关部门。

3.并在治疗过程中要进行指脉氧监测，氧饱和度低于95%需警惕排查。

4.监测患儿除治疗外尽量避免外出，居家隔离，密切监测体温及症状，如有异常需要尽快到发热门诊就诊。

5.非透析日，有条件的血液净化中心，监测病例最好继续留住单间观察，直到解除监测；没有条件的患儿需乘坐私家车返回，居家隔离。

(五)解除监测透析的标准

1.在最后一次和疑似/确诊病例暴露14 d后，体温正常，无其他临床表现，可转至普通透析区治疗。

2.如体温持续不退、临床表现加重或出现新发症状，需再次经发热门诊排查，达到疑似/确诊诊断标准者立即转运至定点医院隔离病房治疗，转运方案同前[20]。

四、隔离病房患儿CRRT或移动透析治疗的防护

(一)隔离病房患儿行CRRT或移动透析治疗的时机

1.疑似/确诊2019-nCoV感染的尿毒症患儿，应转至具备有透析条件的2019-nCoV感染患儿指定救治定点机构，行CRRT或移动式床旁血液透析治疗。转运方案同前[20]。

2.疑似/确诊2019-nCoV感染的非尿毒症患儿，出现重症病例，全身多器官功能衰竭，需要生命支持时，可行CRRT治疗[16,23]。

(二)隔离透析患儿安排原则

在2019-nCoV感染定点救治医院隔离病房，疑似病例需单人单间隔离，确诊病例可多人同一病区。患儿全程佩戴一次性医用外科口罩或N95口罩。

(三)隔离透析区医护人员防护要求

1.对单间隔离患儿进行CRRT或移动透析治疗时，医护人员应按三级防护要求进行防护；有产生气溶胶高暴露风险的病例，建议负压隔离病房患儿进行CRRT或移动透析治疗时，医护人员也应按三级防护要求进行防护[24]，并需要站立于有利风向段。

2.进出隔离病房，应当严格执行《医院隔离技术规范》[25]、《医务人员穿脱防护用品的流程》[26]，正确实施手卫生及穿脱防护用品。

(四)隔离区域特殊消毒及物品处理

1.治疗结束后，CRRT机或移动透析机按照先清洁面后污染面、先非患儿侧后患儿侧的顺序，使用500 mg/L含氯消毒剂彻底擦拭消毒。如遇患儿排泄物、分泌物、呕吐物等污染，先用2 000 mg/L含氯制剂的一次性纸巾或布巾覆盖30 min，消毒擦拭干净后，再用500 mg/L含氯制剂消毒巾擦拭消毒。消毒后需做好记录。如CRRT机或移动透析机需转运至清洁区，则消毒后立即转运。

2.进入隔离病房的一次性物品、药品(含管路、滤器、生理盐水、置换液等)不能再带出隔离病房[27]。

(五)解除隔离病房透析的标准[1]

1.维持性透析患儿，因疑似2019-nCoV感染病例需在间隔24 h连续2次2019-nCoV核酸检测阴性，达到解除隔离标准后，可按正常透析流程治疗；确诊病例经过治疗，达到解除隔离标准，转入正常透析流程治疗。

2.非尿毒症的其他疑似/确诊2019-nCoV感染患儿，可因病情缓解，停止血液净化，解除透析，继续其他医学治疗。

五、透析室感染控制

透析室环境、设备的消毒及污物处理，按照《血液净化标准操作规程(2020版)》[17]、《医疗机构消毒技术规范》[27]、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》[28]、《医院空气净化管理规范》[29]及《国家卫生健康委办公厅关于做好2019-nCoV感染的肺炎疫情期间医疗结构医疗废物管理工作的通知》[30]要求执行。需要加强消毒次数，接诊疑似/确诊患儿的诊室或监测透析病例转为疑似/确诊患儿，当患儿离开后，应当对其房间和使用过的物品进行终末消毒。

(一)空气消毒

1.加强开窗通风，保证血液净化中心(室)的空气流通，有新风系统或净化系统的，须全程开启，并按时进行空气消毒。

2.紫外线灯照射60 min，消毒完毕充分通风后方可使用，或使用空气消毒机消毒2 h。

3.监测病例透析区用3%过氧化氢或5 000 mg/L过氧乙酸喷雾器喷洒消毒，20～30 mL/m3，消毒剂作用时间2 h。消毒时关闭门窗，并严格按照使用浓度、使用剂量、消毒作用时间及操作方法进行消毒，消毒完毕充分通风(至少1 h)后方可使用。

(二)物体表面和地面消毒

1.护士台用500 mg/L含氯消毒剂或过氧化氢消毒纸巾擦拭消毒，含氯消毒剂作用时间不少于30 min，过氧化氢消毒纸巾作用时间1 min，每日2次。

2.使用1000 mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面和拖地，消毒剂作用时间>30 min。

(三)物品消毒

透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、透析床、小桌板等)：无血液污染时，待每班透析结束使用500 mg/L的含氯消毒剂或过氧化氢消毒纸巾对其进行擦拭消毒，含氯消毒剂作用时间不少于30 min，过氧化氢消毒纸巾作用时间1 min；如果有血液、体液、分泌物污染，先用2 000 mg/L含氯制剂的一次性纸巾或布巾覆盖30 min，消毒擦拭干净后，再用500 mg/L含氯制剂消毒巾擦拭消毒。消毒剂作用时间不少于30 min。

(四)污物处理

接诊、治疗疑似患儿重复使用的医疗器具应当按照“特殊病原体”中“突发原因不明的传染病病原体”污染的诊疗器械、器具和物品双层密闭运送，并做好“2019-nCoV感染、袋内物品名称”标记[30]，经污物通道送至污物处置间，并电话联系消毒供应中心工作人员回收，至消毒供应中心处理。

六、血液透析室工作人员管理

(一)加强血液净化中心(室)所有工作人员2019-nCoV感染诊断治疗及防控知识的培训，及时更新学习内容。不建议聚众培训方式，可采用微信、网络方式学习，避免人员聚集发生交叉感染。

(二)工作人员需注意手卫生及正确佩戴口罩，做好自我防护，休息期间，尽量以居家为主。

(三)主动汇报是否有疫区旅游和外地返乡人员接触史，及时防范，有接触疫区人员应及时报备并予以自觉隔离观察。

(四)加强所有工作人员体温、呼吸道及消化道症状管理。建议应每日在上下班时各测量体温2次，体温≥37.3℃者需及时、主动上报血液净化中心(室)负责人并及时按相关流程予以干预处理。

(五)若工作人员或其家属有发热、咳嗽等症状应如实上报，必要时对相关工作人员进行隔离观察。同时对其接触的所有患儿和其他工作人员进行隔离排查。

(六)所有工作人员上班期间，尽量避免聚集。

(七)严格执行各级防护要求，熟悉佩戴护目镜或面屏、穿脱防护隔离衣等方法。

(八)建议工作人员分时段进餐，餐前取下帽子，流动水洗手；进餐过程尽量不交谈，减少飞沫传播。

(九)工作人员隔离与解除隔离

1.无效防护接触确诊患儿，工作人员需要接受不少于14 d的医学隔离观察。观察期结束且身体状况无异常，经医院感染专家评估后方可解除隔离。

2.接触疑似患儿后，如该患儿间隔24 h连续2次病毒实验结果为阴性，无临床表现，与之接触的工作人员可以解除隔离；若2次病毒实验结果虽为阴性，但是临床症状高度怀疑新冠病毒感染，则需间隔时间再次复查，未确诊之前，建议与该疑似患儿密切接触的工作人员同时接受短期隔离、医学观察。