新冠肺炎细胞因子风暴下激素剂量调整患者1例*

石继海，戈改真，王慧敏，余艳琴，何慧洁，王春娜，王文梅，杨文典，陈 鹏,史万哲

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010)

2019年12月开始，在世界多个国家和地区发现了多例不明原因肺炎病例，我国武汉的疫情持续进展，最早病例报告于2019年12月1日[1-2]。2020年1月12日，世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为2019-nCoV[3]。2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为COVID-19。与此同时，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒命名为SARS-CoV-2。该病毒传染性强，传播迅速，我国已将其列为乙类传染病并按照甲类传染病管理。内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院自2020年1月30日起共收治重型、危重型患者4名，经过1个多月的治疗已全部出院。该新型冠状病毒感染易引发细胞因子风暴[4]。由于新型冠状病毒导致急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能衰竭，我们在临床救治工作中发现新冠肺炎重型、危重型患者出现了IL-6，TNF-等细胞因子升高，因此新型冠状病毒感染的病理生理学改变也被描述为细胞因子风暴[5]。在我院治疗的4例患者其中1例最为明显。现将其特点总结如下。

1 临床资料

男性患者，63岁，主因确诊新冠肺炎3 d，加重1 d于2020年1月31日转入我院感染科病房，入院时体温37.8 ℃，脉搏86次/min,呼吸25次/min，血压120/80 mmHg。入院后给予高流量鼻导管氧疗，后因病情加重行气管插管有创机械通气治疗，插管第3 d患者出现全身皮疹，为红色斑丘疹，无痒感，有轻微皮肤痛觉过敏，体温38 ℃，脉搏108次/min,呼吸34次/min,血压86/54 mmHg，近几日未加用任何药物，故不考虑药物性皮疹。2020年2月2日测IL-6为19.6 pg/mL，较入院时8.5 pg/mL大幅升高，且床边胸片显示双肺透过度明显降低，观察2 d后患者皮疹未见明显好转，氧合指数下降(<100)。经当地专家组会诊，考虑细胞因子风暴，酌情加量使用静脉滴注甲基强的松龙(生产企业：Pfizer Manufacturing Belgium NV,批号：AP5390)，由原来剂量为80 mg/(次·d)，加量为80 mg/次，2次/d，用药3 d后患者皮疹明显消退，胸片有所改善，氧合指数改善(160)。

2 讨论

XU等[6]研究发现2019-nCoV感染人体的途径可能和SARS-CoV相似,即利用S蛋白同肺部血管紧张素转换酶2(ACE2)结合。ACE2在人体内包括皮肤等各个组织广泛表达，在肺泡上皮、小肠上皮和血管内皮细胞的表达尤为丰富，可引起全身多器官损伤，引发细胞因子风暴。细胞因子风暴与多种传染性和非传染性疾病有关，是由感染、药物等多种因素诱发的全身系统性炎症反应[7]。该例患者皮疹改变考虑与细胞因子风暴相关。新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)推荐酌情短期使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)[8]。该患者按照推荐剂量给予糖皮质激素，临床症状缓解不明显，因此考虑在严密监测病情变化的基础上激素加量使用，使患者尽快度过细胞因子风暴期。

导致细胞因子风暴的原因是机体免疫反应失调。起初，活化的T细胞/裂解的免疫效应细胞释放大量促炎细胞因子和趋化因子等，随着病程发展产生了失控。短时间内增加的促炎细胞因子和趋化因子(包括IL-1、IL-6、IL-17、IL-12、TNF-α等)导致了巨噬细胞等免疫细胞和内皮细胞活化，这些活化细胞释放的细胞因子进一步活化更多免疫细胞，造成免疫调控网络失衡，负反馈的缺失和正反馈的不断加强，导致细胞因子风暴的启动，损伤自身免疫系统的稳态和正常组织细胞功能[9-10]。值得注意的是，IL-6是在特定条件下发挥促炎及抗炎双重作用的免疫调节因子，IL-6与可溶性受体(sIL-6R)结合启动单核细胞向巨噬细胞分化，吸引其他免疫细胞，同时也抑制调节性T细胞(Treg)引发急性免疫病理反应[11]。因此，IL-6在临床工作中意义更大，所以我们应参考IL-6的水平决定患者需要糖皮质激素的用量。糖皮质激素虽然可抑制炎症反应，但也抑制了免疫反应和人体免疫系统对病毒的清除。由于没有完美的循证医学证据，因此糖皮质激素的使用仍存在争议。大剂量糖皮质激素治疗新冠肺炎患者确实存在继发感染、远期并发症和排毒时间延长等风险。但是，对于重症患者，大量炎性因子导致的全身各器官系统的损伤可能会造成疾病快速进展。因此对于重型、危重型患者，糖皮质激素又是必不可少的。总之，糖皮质激素是一把双刃剑，使用糖皮质激素前需仔细权衡利弊。同时需要根据患者病情酌情调整，不能一味照搬教科书或指南，具体到每一位患者，我们需要制定个体化的治疗方案。