外科护士对加速康复外科护理知识的认知调查*

钱海兰，徐秀群，张佳佳，徐希德，孙 娟

(南通大学附属医院1 神经内科，2 护理部，3 神经外科，4 内分泌科，南通 226001)

丹麦H.KEHLET教授[1]于1997年首次提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念。黎介寿院士于2007年首次引入ERAS理念，翻译为“加速康复外科”。ERAS是运用一系列循证医学证据、通过多学科协作，对围术期各项处理措施进行优化组合，最大程度减少患者生理和心理应激反应、加速术后康复进程、降低患者术后并发症发生率、缩短住院时间的外科治疗模式[2]。我国外科专家联合麻醉专家于2018年就肝胆外科手术、胃结直肠手术等普外科领域的ERAS路径提出《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[3-4]。但在临床实践中，ERAS在外科的开展却未能蓬勃发展，医护人员的认知是影响ERAS顺利开展的重要因素[5-6]。本研究调查外科护士对ERAS知识的掌握水平，旨在了解外科护士对ERAS的整体认知状况和薄弱环节，并为护理管理者制定ERAS培训方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样方法于2019年3月抽取南通大学附属医院外科护士271名作为研究对象。纳入标准：已取得护士执业资格，外科工作年限1年以上，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：进修护士、实习护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 调查问卷包括一般资料调查表和加速康复外科认知问卷。一般资料调查表包括：调查对象所在专科、性别、年龄、最高学历、专科工作年限、护士层级。外科护士加速康复外科知识问卷由研究者在参考加速康复外科中国专家共识[3]和张馨予[5]的ERAS知识调查表并结合相关文献[7-9]和所在医院的实际情况，咨询临床外科专家、临床护理专家和护理教育专家后自行设计，共20个条目，均为单选题，包括ERAS术前呼吸道、饮食、肠道管理、皮肤准备、抗生素使用、镇痛模式、手术方式及切口、术后疼痛管理、体温管理、饮食和活动指导、引流管护理等，答对1题得5分，总分100分，得分越高代表护士对ERAS认知水平越高。问卷在初步编制后，邀请3位具有20年以上外科工作经验的主任护师及2位具有问卷设计背景的副教授级护理教育专家进行内容效度评定，测得问卷总内容效度为0.92，各条目内容效度为0.74～1。选取10名外科护士作预试验，Cronbach′s α 为0.704。

1.2.2 调查方法 调查开始前由研究者向研究对象说明本次调查的目的、注意事项等，并签署知情同意书。通过问卷星发送调查表到微信群，调查对象以匿名的方式填写。共向327名护士发送问卷，回收有效问卷271份，回收有效率为100%。

1.2.3 统计学方法 在Excel表格中进行数据录入、整理，应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计算均数、标准差、频率和构成比。

2 结果

2.1 一般资料 本组调查对象中，包括14个专科的271名护士。其中，男3名(1.11%)，女268名(98.89%)；年龄24～60岁，平均(33.43±6.31)岁；专科工作年限1～39年，平均(11.62±7.07)年；学历：中专1名(0.37%)，大专11名(4.06%)，本科258名(95.20%)，硕士1名(0.37%)；职称：护士13名(4.80%)，护师139名(51.29%)，主管护师97名(35.79%)，副主任护师18名(6.64%)；护士层级：N1级52名(19.19%)，N2级167名(61.62%)，N3级43名(15.87%)，N4级9名(3.32%)；所在专科：胃肠外科19名(7.01%)，甲乳外科17名(6.27%)，肝胆胰脾外科22名(8.12%)，胸外科17名(6.27%)，心血管外科14名(5.17%)，心胸外科监护14名(5.17%)，脊柱外科13名(4.80%)，创伤外科20名(7.38%)，骨关节科12名(4.43%)，手外科30名(11.07%)，神经外科普通病区38名(14.02%)，神经外科监护17名(6.27%)，泌尿外科21名(7.75%)，小儿外科17名(6.27%)。

2.2 外科护士ERAS知识问卷得分情况 本组调查对象加速康复外科知识问卷得分20～95(45.50±13.66)分，答对率最高的条目为：术后床上活动和床边活动开始时间、弹力袜的使用、术前戒烟时间、术后导管拔除时间、术后尿管拔除时间，答对率分别为93.7%、90.0%、89.3%、86.0%、56.8%。答对率最低的条目为：术中直至术后体温管理目标值、术前戒酒时间、术前何时皮肤准备、术前禁食液体食物时间、术前禁食固体食物时间，答对率分别为9.2%、13.3%、18.5%、20.3%、24.4%。

3 讨论

3.1 外科护士对ERAS知识总体掌握情况 本组外科护士271名ERAS知识问卷得分处于较低水平，低于王草源等[8]对90例心脏外科、手术室、重症监护病房护士的调查结果。这可能与ERAS在我院的发展水平及本组调查对象的组成有关。本组调查对象中涵盖了14个专科，专科医师对ERAS的关注度参差不齐、护理管理者理念更新程度及护士所接受的培训、临床实践与指南的差距不同，导致各专科的护理人员对ERAS的掌握程度差别较大。我院骨科根据ERAS专家共识及骨科疾病相关指南制定了髋膝关节置换术加速康复护理路径，学术带头人为国家级专业学会的副主任委员，护理管理者为省级专科护士，对科室护士的培训内容能根据护理新理念进行更新，诸多因素提高了护士对ERAS的认知。提示各专科医师、护理管理者和护理教育者应及时更新知识，掌握ERAS的核心策略，联合医疗、麻醉、疼痛等多专科的专业人员培训护士，提高护士对ERAS的认知度，促进ERAS核心策略在外科的开展。

3.2 外科护士对ERAS知识问卷不同条目的掌握情况 本组对象对术后床上活动和床边活动开始时间、弹力袜的使用、术前戒烟时间、术后导管和尿管拔除时间掌握较好。ERAS强调将循证医学证据应用于围术期患者，以减少与外科手术相关的应激因素，减轻手术导致的患者内在生理失衡，达到快速康复、缩短住院日的目的。ERAS需综合应用术前、术中、术后等围术期核心实践要素，依赖医疗、护理、手术、麻醉、疼痛、营养等多专科合作方能达到最佳实践效果[9]。本研究调查对象所在医院成立多学科合作的防深静脉血栓质量控制小组，每月监测防控质量，并组织各病区联络员培训，较好地提升了护士对围术期弹力袜的使用及术后早期活动的知晓度。术前戒烟2周为教科书中的知识，护士在学校及工作环境中接受强化次数较多，得分亦高。无论是何种外科专科，术后尽早拔除导管和尿管与提高患者舒适度、降低导管和尿管相关感染、防止非计划性拔管等相关，所调查的医院建有管道护理专业小组，统一培训，各单元管道护理同质化，本组管道护理相关条目调查对象掌握较好。

本组对象对术中和术后患者体温管理、术前戒酒时间、术前皮肤准备时间、术前胃肠道管理条目得分最低。围术期保温可避免低体温对患者造成的凝血机制及白细胞功能受损、心血管系统负担加重等诸多不良影响，降低机体在复温过程中产生的应激反应[10]。本组调查对象对围术期体温管理目标值掌握较差，分析原因可能为本次调查对象均为病房护士，对术中和术后体温管理缺乏正确的理念，对体温管理的重要性认识不足。ERAS相关指南[11]推荐术前戒酒4周，以改善患者的血小板功能，缩短出血时间。ERAS的核心策略之一为缩短术前禁食和禁水时间，术前6 h禁止食用固体食物和牛奶等乳制品，术前2 h禁饮，非糖尿病患者术前2 h可饮用12.5%碳水化合物饮料≤400 mL[12]。缩短术前禁食时间，可减轻患者的饥饿感和紧张情绪，减少术后胰岛素抵抗[13]。术前进食含糖液体可刺激机体分泌内源性胰岛素，保护线粒体功能[14]。传统观念提倡在术前1 d进行皮肤准备，但新的观点认为手术当日皮肤准备有利于降低手术切口感染。本组研究对象在术前戒酒和皮肤准备时间及胃肠道管理策略方面的认知度较低，提示护理管理者在进行ERAS知识培训时应有的放矢，着重加强对此方面的培训和考核。

总之，本组271名外科护士对ERAS知识掌握水平不甚理想，尤其在术前戒酒和皮肤准备时间及胃肠道管理等与传统理念有较大更新的核心策略方面知之甚少。提示护理管理者和护理教育者应联合多学科开展系统培训，使护士掌握ERAS的围术期核心策略，明确实施ERAS对患者早期康复、提升优质护理内涵的重要意义，促进护士结合各专科特点规范应用ERAS护理策略，提供优质的围术期护理，降低手术对患者的应激，促进患者术后康复、缩短住院时间。