锁骨钩钢板和克氏针张力带治疗锁骨远端骨折的效果比较

张晋峰，卢向东

(1.山西医科大学，太原 030001； 2.山西医科大学第一医院骨科，太原 030001)

锁骨远端骨折是指发生在锁骨外侧1/3的骨折。锁骨远端骨折出现锁骨不愈合或延迟愈合的概率较大，因此备受临床医师的关注。对于成人锁骨远端骨折，根据Neer分型可以分为Neer Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅰ型和Ⅲ型因骨折较稳定，不需要手术治疗即能达到理想愈合。Neer Ⅱ型骨折因锁骨周围肌肉及上肢重力的牵拉存在骨折断端移位，因此手术治疗是最佳治疗方式。手术治疗锁骨远端骨折的方式较多，如钩钢板、克氏针张力带、喙锁螺钉固定、解剖锁定板和关节镜治疗等[1]，但每种术式均存在优缺点[2]。目前对锁骨远端骨折的手术方式仍存在争议，寻找治疗锁骨远端骨折的最佳手术方式仍是研究的重点。临床上以钩钢板和克氏针张力带内固定较常用[3-5]。钩钢板因固定牢固且手术效果佳而广泛应用于临床，但该术式易出现肩峰下撞击征、肩峰下骨质溶解等[6]。虽然克氏针在临床应用过程也偶有断针和退针等现象，但因手术方式简便且费用低而被患者及临床医师所关注[7]。本研究主要分析锁骨钩钢板和克氏针张力带治疗锁骨远端骨折的效果，为临床工作提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年8月至2017年10月山西医科大学第一医院收治的Neer Ⅱ型锁骨远端骨折且无手术禁忌的30例成年患者的临床资料，其中男16例，女14例，年龄22～49岁，平均(38.2±2.2)岁，均为单侧锁骨远端骨折。患者均术前完善锁骨全长位X线片及CT检查后经同一主任医师审核确诊为Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，且未发现上肢神经血管损伤、开放性损伤以及皮肤病等，既往均无患肩及患侧上肢外伤病史。上述患者按治疗方式不同分为两组：锁骨钩钢板组18例，其中男10例，女8例，年龄22～48岁，平均(37.1±1.9)岁；克氏针张力带组12例，其中男6例，女6例，年龄23～49岁，平均(38.3±2.1)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得山西医科大学第一医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2方法 入院后患者均完善心电图、胸部X线片及抽血化验等常规术前检查，术前给予患者患侧上肢制动、冷敷、止痛等对症治疗。手术时间均在患者受伤后1～3 d内完成，两组患者经全身麻醉后采取沙滩椅位行手术治疗。手术均由同一组高级别医师完成，两组分别采用对应的内固定物行骨折内固定。钩钢板手术过程：患者仰卧患肩垫高位，常规消毒铺单由肩峰向锁骨行弧形切口，逐层切开，分离并显露患侧肩锁关节，置入锁骨钩钢板钩端后螺钉固定钢板，观察钢板贴附良好。克氏针张力手术过程：切开复位后经皮自肩峰外侧缘经肩锁关节向锁骨骨折近端依次钻入2枚克氏针，横行钻孔于锁骨远端，钢丝“8”字绑定。

1.3术后康复锻炼 术前半小时均给予患者静脉滴注抗生素1次，术后24 h内再次给予患者抗生素1次，使用止痛药物2 d(所用的抗炎药物及止痛药物根据皮试结果尽量保持一致)，所有患者术后3周内行患肢支具固定，仅在医师指导下被动活动患肢每天1～2次，3周后根据病情指导患者逐渐进行患肢主动活动。

1.4观察指标及评价方法 所有患者在出院3个月、6个月及1年时进行电话或微信随访，询问皮肤愈合及切口感染情况，记录两组患者切口愈合时间。比较两组患者术前、术后3个月、6个月、12个月的Constant肩关节评分，术前、术后1 d、7 d的视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分，以及不良反应发生情况。Constant肩关节评分从疼痛(15分)、关节活动度(40分)、日常生活活动力(20分)及肌力(25分)4个方面进行评估，总分100分,得分越高,肩关节功能越好[8]。VAS评分评估让患者自行在10 cm的尺子上标记疼痛感，总分10分，评分越高，疼痛感越重。

2 结 果

2.1随访情况 两组患者均进行了成功随访，随访时间为1年，所有患者皮肤切口均甲级愈合，未出现切口皮肤感染。

2.2X线观察及两组愈合时间比较 术后1个月、3个月、6个月及12个月行锁骨正位X线片复查后发现锁骨钩钢板组内固定物位置良好，未出现内固定断裂及退钉等不良情况，骨折愈合满意；根据X线评估患者愈合时间发现，锁骨钩钢板组平均愈合时间短于克氏针张力带组[(8.98±0.32)周比(8.74±0.21)周](t=2.869，P=0.008)。

2.3两组手术前后Constant关节评分比较 手术前后Constant肩关节评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间Constant肩关节评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，组间和时点间存在交互作用(P<0.01)，两组手术前后Constant肩关节评分的变化幅度不同，术后3个月克氏针张力带组Constant肩关节评分高于锁骨钩钢板组(P<0.05)，术后6个月及术后12个月两组Constant肩关节评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者手术前后Constant肩关节评分比较 (分，

2.4两组手术前后疼痛VAS评分比较 手术前后VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)，组间和时点间存在交互作用(P<0.01)，两组手术前后VAS评分的变化幅度不同,术后1 d克氏针张力带组VAS评分高于锁骨钩钢板组，术后7 d克氏针张力带组VAS评分低于锁骨钩钢板组。见表2。

表2 两组Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者手术前后VAS评分比较 (分，

2.5两组不良反应发生情况 克氏针张力带组未发生不良反应，锁骨钩钢板组1例患者发生肩峰下溶解。

3 讨 论

锁骨骨折的发生率为2.6%～12%，是临床工作中较为常见的一种骨折。锁骨远端骨折一般由于直接暴力或摔倒后上肢着地所致，发生率约占锁骨骨折的15%[8-9]。对于锁骨远端骨折，喙锁韧带是否存在损伤决定了治疗方案的选择及患者的预后。由于Neer Ⅰ型和Ⅲ型锁骨远端骨折并未累及喙锁韧带，骨折块移位较小，保守治疗均能达到满意的临床效果。而Neer Ⅱ型锁骨远端骨折由于喙锁韧带的断裂，在肌肉及重力的作用下断端移位明显[10-11]，因此手术治疗是更好的选择。

目前，Constant肩关节评分被广泛应用于各类肩关节术后肩关节功能评价[12]。本研究结果显示，锁骨钩钢板组平均愈合时间短于克氏针张力带组(P<0.05)；术后3个月克氏针组肩关节功能恢复优于锁骨钩钢板组，但是术后6个月及12个月两组间比较差异无统计学意义。李晓良[13]的研究显示，术后半年及1年锁骨钢钩板组肩关节功能改善显著。克氏针在短期改善患者肩关节功能方面优于钩钢板，因此临床建议选用操作简单、费用低及短期恢复快的克氏针进行治疗。肩关节术后疼痛是影响患者的主要症状[14-16]，VAS评分对于反映患者疼痛具有较好的实际价值。本研究结果显示，术后7 d，克氏针张力带组患者疼痛VAS评分低于锁骨钩钢板组，说明克氏针张力带能够减少患者术后疼痛感，提高患者术后舒适感。

锁骨钩钢板因特殊的设计可利用其钩端提拉肩峰后下压近端锁骨来复位骨折断端，几乎可应用于所有锁骨远端骨折，但钩钢板易导致肩峰下撞击征、肩峰下骨质溶解、肩部长期疼痛等并发症。本研究中锁骨钩钢板组患者未出现术后患肩疼痛难忍，只有1例患者发生肩峰骨溶解。其原因可能是肩峰形态存在个体差异，本研究在术前根据患者锁骨三维重建结果评估患者肩锁关节形态，提前预弯钢板，使钩钢板的弯曲部位更符合肩锁关节解剖结构；术中使用较长的锁骨钩板可以减少锁骨中的应力值，减轻锁骨钩板对肩峰的作用力。研究发现，术前经过预先重建并且评估肩关节形态可以有效减轻锁骨钢板对肩峰的作用力，术中将钩端尽量准确安置，避免反复暴力插入钩端，以保护滑囊与肩袖等组织[17-19]。

本研究术中将克氏针穿透骨折近端皮质，将针尾折弯部分嵌入骨皮质并在术后由专业康复师指导患者功能锻炼，避免患肢上肢过早及过度负重可有效减少并发症发生。随着研究的深入，部分学者发现增加钢针的直径和数量并加以拉力螺钉内固定的方式可以降低并发症发生率[20]。钢板固定牢固且愈合快，术后患者感受更舒适，只需要骨折愈合后尽早取出钢板即可。但考虑经济问题及手术难度时，克氏针张力带是临床医师更好的选择，因此克氏针张力带在基层医院及贫穷地区应用更广泛。目前手术手段也在不断完整，可以改进手术方式或联合不同手术方式或改变手术材料(将克氏针远端制成螺纹、改变克氏针材质、联合修复喙肩韧带、根据肩关节CT结果通过3D打印钩钢板)，以提高临床效果及提升患者术后舒适感。

综上所述，钩钢板是更佳手术方案，克氏针张力手术对于医疗条件及经济条件欠缺的基层更为实用。但本研究样本量较少，虽然具有一定的临床意义，但是由于不可控制因素的影响可能存在偏倚，希望后期可以联合其他医院进行多中心、大样本试验进一步验证研究结果。