全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉对妇科腹腔镜手术后恶心呕吐的影响

罗 曼，刘德行，朱宇航，赵 楠，朱昭琼

(1.遵义医科大学附属医院 麻醉科，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 研究生院，贵州 遵义 563099)

腹腔镜手术近年来以微创的理念、加速术后康复等优点而受到广大女性患者及国内外学者的青睐。而术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是围术期常见的并发症之一，有报道年轻成年女性比男性更容易发生PONV，其发生率增加2～4倍[1]，腹腔镜手术由于CO2气腹等使得PONV的发生率可能进一步增高，因此，女性腹腔镜手术PONV的防治显得尤为重要[2-3]。针对妇科腹腔镜手术这一类PONV的高危人群，能否通过调整麻醉方式及用药而防范或降低PONV的发生？因此，本研究旨在通过观察贵州省某大型三甲综合医院临床常用的两种麻醉方式即全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉对女性、腹腔镜手术的患者术后近期PONV发生情况，为防控PONV、提高患者术后康复质量提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为在开放床位3200张的省级大型三甲综合医院完成，为单中心前瞻性队列研究，拟收集100例患者。经遵义医科大学附属医院伦理委员会批准(2019年遵医附院伦审第4号)，取得患者或其代理人同意并签署知情同意书后执行。收集2018年12月至2019年9月共10个月内初筛完成100例于遵义医科大学附属医院行择期腹腔镜手术的成年女性患者的人口统计学资料以及临床资料。

纳入标准：①需行腹腔镜手术治疗的女性患者；②年龄：18～65周岁；③BMI：18～28 kg/m2；④ASA分级：Ⅰ-Ⅱ级；⑤无严重视觉、听觉障碍和中枢系统性疾病。

排除标准：①合并内分泌疾病，术后需进ICU继续治疗者；② 24 h内有使用止吐药物史；③麻醉药物过敏史；④孕妇及哺乳期。

剔除标准：①术中更改手术方式中转开腹；②围术期使用本研究方案以外的止吐药、镇痛药；③依从性差，数据缺失；④受试者可以以任何理由退出。

有10例患者拒绝参与本研究未纳入，4例患者因术前临时更改手术方式予以排除，正式纳入86例，分为全凭静脉麻醉组和静吸复合麻醉组，每组43例。其中全凭静脉麻醉组2例，静吸复合麻醉组1例，共3例患者因术中治疗需要而更改手术方式中转开腹予以剔除；两组各1例患者因术后24h内自行拔出镇痛泵导致数据收集不全被剔除。静吸复合麻醉组有1例患者因术后烦躁给予右美托咪定对症处理被予以剔除。故本研究最终80例患者进行数据统计分析，分为全凭静脉麻醉组和静吸复合麻醉组(n=40)。疾病及手术类型为卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹腔镜探查。

1.2 临床资料采集 本研究通过麻醉医生术前访视、术后随访、查询电子病历系统和影像学系统等方式，采集临床相关资料，包括：年龄、BMI、ASA分级；既往病史：如PONV史或晕动病史；既往服药史：如镇痛药物、止吐药物。

1.3 麻醉方法 患者入室连接心电监护仪监测HR、BP、ECG及SPO2。两组患者均采用我院临床常规全麻诱导方式，其方案为：咪达唑仑2 mg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg，快速气管插管，机械通气。设置潮气量6～8 mL/kg，RR12～16次/min，术中维持PETCO2在35～45 mmHg。完成插管后，两组均采用0.33%罗哌卡因30 mL双侧腹横肌平面阻滞(Transversus abdominis plane block， TAPB)，根据需要间断静脉注射罗库溴铵维持肌松，手术结束前即缝皮时给予甲氧氯普胺10 mg预防术后发生PONV。术后采用相同方案的患者静脉自控镇痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，其参数：舒芬太尼2 μg/kg+甲氧氯普胺30 mg，用生理盐水稀释至100 mL，背景输注2 mL/h，单次按压0.5 mL，锁定时间15 min 。

麻醉维持：全凭静脉麻醉组给予丙泊酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.25～4 μg/(kg·min)静脉泵注维持；静吸复合麻醉组术中持续吸入1.0MAC七氟醚，由主管麻醉医生根据患者及手术情况按需调整麻醉深度，术中维持心率与血压于术前基础水平±20%之间。

1.4 观察指标 ①主要检测指标：根据课题组前期预实验结果，本研究共设置观察患者术后共5个时间段即0～2、2～4、4～6、6～24、24～48 h PONV发生、分级和医疗处理方式；分别记录各时间段新发生例次。

PONV分级标准[4]：0级：无恶心、呕吐；1级：有轻微恶心，无呕吐，腹部无不适；2级：一过性呕吐伴恶心，进食明显减少，但能进食；3级：呕吐严重，呕出内容物有胃液，需药物治疗；4级：顽固性呕吐，难以控制。按照文献[5]，若患者发生PONV 1～2级无须处理，术后随访予以观察；3级患者第一次补救处理给予甲氧氯普胺10 mg静脉注射；给药后仍未缓解或4级患者则追加昂丹司琼8 mg静脉注射进行二次补救。

②次要检测指标：1)基本信息：年龄、身高、体重、BMI；2)基本生命体征MAP、HR：手术前、手术结束时、术后2、4、6、24、48h；3)术中麻醉药使用情况：舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵、丙泊酚和瑞芬太尼用量； 4)麻醉时间、手术时间；5)术后2、4、6、24、48 h VAS评分。

2 结果

2.1 两组受试者基本信息及生命体征比较 两组受试者年龄、身高、体重、BMI、各时间点MAP和HR，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。说明两组受试者之间具有可比性。

表1 两组受试者基本信息及生命体征比较

2.2 两组受试者麻醉药物使用情况、麻醉时间、手术时间比较 静吸复合麻醉组丙泊酚用量少于全凭静脉麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵、瑞芬太尼、麻醉时间、手术时间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 围术期麻醉药物使用情况及麻醉、手术时间的比较

2.3 两组受试者术后各时间点的VAS评分比较 两组受试者术后各时间点包括：术后2、4、6、24、48 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组受试者术后2、4、6、24、48 h的VAS评分比较(n=40)

2.4 两组PONV发生情况

2.4.1 两组PONV总发生率及分级 PONV总发生率高于全凭静脉麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组未见4级以上病例(见表4)。

表4 两组受试者PONV总发生率及分级比较[n(%)]

2.4.2 两组各时间段发生PONV比较 术后2～4 h静吸复合麻醉组PONV发生率大于全凭静脉麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)；其余时间段两组受试者PONV发生率差异无统计学意义(P>0.05，见表5)；两组受试者术后24～48h均未出现PONV。

表5 两组受试者各时间段PONV发生率的比较[n(%)]

2.4.3 两组患者在0～6 h和6～48 h时间段进行组内和组间比较 静吸复合麻醉组PONV发生率术后0～6 h大于6～48 h，全凭静脉麻醉组PONV发生率术后0～6 h大于6～48 h，差异有统计学意义(P<0.05)；静吸复合麻醉组PONV发生率术后0～6 h大于全凭静脉麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组患者在0～6 h和6～48 h时间段进行组内和组间比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜手术因创伤小、恢复快，目前已被县级以上医院广泛应用；与开放性手术相比，从美观角度来看深受女性患者的青睐，而妇科疾病类型中年轻女性占据了不小的比例。PONV是一类常见的术后并发症，可能与麻醉方式、手术时间、术前紧张焦虑等因素相关。而女性被认为是PONV独立的危险因素[6]，其好发于年轻女性。PONV的发生会极大影响患者的术后康复[7]，可能延长住院时间、增加医疗费用、降低患者就医的满意度和舒适度，因此近年来PONV防治成为围术期医学的关注热点。刘进等[8]PONV高危患者，在没有使用任何预防性止吐药的情况下，发生率可高达80%，而PONV的发生还与阿片类药物使用、CO2气腹等可能有关。因此，本研究在遵义市某大型三甲综合医院单中心、前瞻性观察了临床工作中按照日常治疗需要安排的女性患者行腹腔镜手术后近期PONV的发生情况，旨在提升患者术后早期的康复质量。

本观察结果显示：该大型三甲综合医院临床常用的两种全身麻醉的方式即全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉在女性患者腹腔镜手术48h内，PONV发生率高达37.5%和60%，而研究涉及的患者术前并无恶心呕吐病史，因此可认为PONV是本次手术治疗所涉及的医源性导致的。本观察涉及的病种和手术方式均较单一，由此，我们推测引起高发生率的PONV与麻醉药可能存在较为密切的关系。这一观察结果表明：在既往的诊疗中，医疗机构只重视原发疾病的治疗而忽视了患者术后近期康复质量，在现在的医疗环境和满足人民群众的需求等方面是不足的。我们的单中心前瞻性研究结果显示：医务人员、家属、各级卫生行政主管部门和医疗保障部门对女性患者腹腔镜手术后近期PONV亟待关注。

近年来，虽然对PONV的机制进行了大量的关注和研究，并采取了许多预防措施[9]，但PONV的发生率仍然居高不下。有学者[10-11]认为PONV的风险与女性、使用阿片类药物、腹腔镜手术、术后疼痛等有关。在本研究结果中这一类手术术后PONV发生率较高的原因，除以麻醉方式相关外，其原因是女性、阿片类药物及腹腔镜手术三个高危因素相叠加，每位患者都至少包含3个及3个以上的危险因素。本研究中两组患者均在全身麻醉诱导气管插管后行双侧TAPB，术毕均使用PCIA，有较好的、一致的术后疼痛效果。所有患者均使用了阿片类镇痛药物，但两组阿片类药物的用量无显著性差异，我们推测这可能是两组患者PONV发生率均较高的原因之一。因此，围术期减少阿片类药物的使用或“去阿片化”镇痛，而这正是未来急需关注女性患者腹腔镜手术后康复质量的临床工作和临床研究的重点之一。

在临床工作中，全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉是大型综合医院腹腔镜手术的两种最常用麻醉方式，静脉麻醉药丙泊酚、吸入麻醉药七氟醚等均是临床常用的药物，而静吸复合麻醉是将静脉麻醉药与吸入麻醉药相结合的一种麻醉方式，初衷是为了获得各种麻醉更多的优点。本研究中，静吸复合麻醉组七氟醚联合应用丙泊酚和瑞芬太尼来维持麻醉深度，吸入1.0MAC七氟醚浓度是参照Yanli[12]的报道而设定，其浓度低于全凭七氟醚吸入维持麻醉深度的浓度低，但我们观察到PONV发生率较高。Borgeat等[13-15]提出静脉麻醉药丙泊酚具有抗恶心、呕吐的作用，推测这可能是本研究中全凭静脉麻醉组PONV低于静吸复合麻醉组的原因之一。

本研究还发现患者PONV以术后24 h内较为常见。并主要发生于术后6 h内，以2～4h为著，24～48h未见有PONV发生。推测可能：①手术结束前预防应用的抗止吐药甲氧氯普胺半衰期已过止吐作用消失；②麻醉药逐渐代谢结束，患者清醒程度增高，从而呕吐中枢兴奋性增加。有研究报道[16]甲氧氯普胺是一种安全、有效的止吐药，且是临床工作中常用的止吐药，故本研究中选用甲氧氯普胺作为PONV的预防性用药和第一次补救措施的治疗用药。因此，提示临床日常工作的医护工作应在6 h内高度重视、关注，防止随之带来的并发症如反流误吸、内出血、切口影响等。因此，我们建议将术后6 h设置为女性全身麻醉腹腔镜手术后PONV的预警时段，将此时段作为提高术后恢复质量核心时区，以关注患者的康复质量。

综上所述，单中心结果显示，大型医院女性患者采用目前临床常用的全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉行腹腔镜手术后24h内PONV的发生率均高，选择全凭静脉麻醉略低于静吸复合麻醉。由此我们建议：将术后6h内作为PONV的预警时段，应予以高度重视或预防性干预。下一步将增加研究中心、增加样本量和关注县级医院现状，研究对策、关注女性病人腹腔镜手术的阿片类药物使用量或“去阿片化”，以减少PONV、提高女性患者的术后近期康复质量。