妇科术后感染性休克3例

任 健，周 琦，李 婷，韩宁玉

感染性休克，又称脓毒性休克，是指由严重感染导致的低血压持续存在，充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重的组织器官功能损伤, 是临床治疗的难题[1]。其病死率超过30%，是危重患者的首位死亡原因[2]。感染性休克在妇科手术并发症中并不常见，仅查阅到3例英文病例报道。笔者对我院2016-07至2019-11收治的3例妇科术后感染性休克患者的病例特点及诊治过程进行总结，旨在提高临床对此重症的认识，做到早期诊断和规范治疗，以期改善患者的预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 3例妇科术后患者发生感染性休克，占同期妇科手术的0.06‰，其中2例为宫腔镜术后，占同期宫腔镜手术的0.11‰。患者均有性生活史，例1、例2有剖宫产术史；例3因“右卵巢子宫内膜异位囊肿”曾行两次囊肿剔除术，术后囊肿再次复发。3例患者的临床特征、检验结果见表1、2。

表1 妇科术后感染性休克3例患者临床特征

表2 妇科术后感染性休克3例患者实验室检验指标

1.2 病例介绍 3例患者均参照1992年美国胸科医师学会/危重病医学学会共识(ACCP/SCCM)的诊断标准[3]诊断为感染性休克。有研究者指出在实际临床工作中，当出现严重的循环、细胞和代谢紊乱，即为高致死率的感染性休克[4]。

病例1，行“腹壁子宫内膜异位病灶切除术”，术后第1天抗生素静脉输入2 h后出现憋气、胃肠道症状及血压下降，考虑过敏性休克，予扩容、抗过敏及去氧肾上腺素升压治疗。化验显示NLR、D-D及血乳酸升高，经扩容治疗后15 h乳酸清除率达59.8%。术后第2天患者血压80/50 mmHg，化验显示白细胞总数升高，进一步检查发现CRP、PCT明显升高，行病原学检查并予广谱抗菌素及低分子肝素钠治疗，1 d后患者血压恢复正常，9 d后CRP、PCT正常。

病例2，因“剖宫产切口瘢痕妊娠”急诊入院行“双侧子宫动脉栓塞后宫腔镜下瘢痕妊娠切除术”，使用氨基糖苷类抗生素预防感染。术后第1天出现发热及血压下降，化验显示白细胞总数、NLR、CRP、PCT及D-D均异常升高，行病原学检查并更换为广谱抗生素、予静脉液体复苏并留置外周置入中心静脉导管(PICC)监测补液量，同时予抗凝治疗。术后第2天血压恢复正常，但血小板明显减少，PT、APTT均异常升高，术后第3天血小板持续下降，予血小板1 U输入及氢化可的松治疗，术后第5天血小板计数恢复正常。

病例3，因“双侧卵巢子宫内膜异位囊肿合并宫腔内非均质回声”入院行宫腔镜检查，手术顺利，第2天出院。术后第4天出现腹痛、发热，静脉输入左氧氟沙星2 d无好转，于术后第6天住院，体温39 ℃，下腹压痛明显，化验显示白细胞总数、CRP及PCT均异常升高，超声显示双侧附件囊肿，左侧直径约9 cm，右侧直径约6 cm，行病原学检查并广谱抗生素抗感染治疗。术后第7天出现多器官衰竭及感染性休克症状，予液体复苏并转至外院ICU继续抗感染及对症治疗，血压及各器官功能好转，但因体温仍呈弛张热行开腹探查术，术中见双侧附件脓肿、组织结构不清，行双侧附件切除及盆腔引流术，术后体温逐渐恢复正常。

2 讨 论

2.1 妇科术后感染性休克的病因 文献[5-7]报道3例妇科术后感染性休克病例，均发生在宫腔镜术后。1例行子宫内膜切除术后金黄色葡萄球菌感染，患者因多器官衰竭死亡。2例行宫腔镜检查术，术后1例发生输卵管脓肿破裂，1例因卵巢子宫内膜异位囊肿感染形成脓肿并破裂，均为大肠杆菌感染，行手术去除感染灶后经ICU救治病情好转。

张圆圆[8]报道，宫腔镜术后感染发生率5.2%。本研究及文献报道共6例妇科术后感染性休克患者中5例为宫腔镜术后，分析原因可能为：(1)经阴道手术易引起寄居于阴道内的细菌上行至宫腔，细菌经创面血管进入全身血循环可引发感染。膨宫压力过大、创面暴露血管数量多可能会增加感染机会。(2)如果患者合并输卵管伞端闭锁、输卵管卵巢囊肿等，细菌可随膨宫液积聚在局部形成脓肿。(3)Kubota等[9]报道卵巢子宫内膜异位囊肿(OE)患者中输卵管卵巢脓肿(TOA)发生率为2.3%，非OE人群TOA发生率仅为0.2%。囊肿内部陈旧性血液可能为细菌良好培养基，宫腔镜手术可能会增加OE感染机会及感染程度。

2.2 妇科术后感染性休克的诊断 胃肠组织对缺血缺氧十分敏感，术后发热并伴胃肠道症状的患者，要考虑可能为感染性休克早期表现。文献[2,10]报道，PCT≥10 ng/ml、NLR>4.68高度提示感染性休克的发生。血小板下降大于50%、血乳酸>1.5 mmol/L，是预后不良的标志[11,12]。以治疗后6 h乳酸清除率10%为界预测患者预后情况，有良好的敏感度[13]。本研究中3例PCT均大于10 ng/ml，NLR均>20，血乳酸平均5.63 mmol/L，PCT与血压、血乳酸异常程度有一定相关性，NLR检查方便快捷，对于早期鉴别诊断有重要意义。3例患者发病早期D-D均出现异常，随病情发展血小板下降均大于50%，并伴PT、APTT异常。病例3血小板减少率高达81.53%，可能与抗感染治疗效果不佳有关。因此，妇科术后患者如出现脓毒症或休克表现，可参考PCT、NLR、D-D、血乳酸水平进行快速鉴别诊断并判断感染严重程度及组织灌注情况，同时还可通过监测PCT、乳酸清除率、血小板下降程度评估治疗效果及预后。

2.3 妇科术后感染性休克的治疗 “2016年脓毒症与感染性休克处理国际指南”强调在怀疑或诊断脓毒症和感染性休克1 h内应启动抗感染治疗，并推荐早期目标导向治疗(EGDT)[14]。对于盆腔脓肿，文献[15，16]报道，60%的直径≥10 cm及30%的直径7～9 cm的脓肿需手术治疗，一般不超过诊断后12 h。有研究结果显示诊断脓毒症并排除出血倾向后使用低分子肝素可对微循环具有明显改善作用[17]，但对于抗凝时机选择、适用人群等目前尚未达成一致。分析例1及例3患者治疗过程可以看出，及时快速启动广谱抗生素治疗并彻底清除较大范围的感染灶是治疗关键，手术需经验丰富的妇科医师必要时联合外科医师共同完成，术后注意充分引流。3例在休克初期均给予及时的液体复苏，例1在液体复苏后15 h乳酸清除率为59.8%，病例3在复苏后24 h乳酸清除率为72.8%。虽然例1患者液体复苏后血压未恢复正常，但组织缺氧状态得到缓解，血乳酸水平下降，与张泓等[18]实验结论相同，血液动力学评价指标与微循环指标之间并不完全相关。3例发病初期均使用低分子肝素钠(5000 U/d)皮下注射改善微循环，未增加出血风险，但D-D在出院时均未恢复正常，凝血功能异常可能是感染性休克发展及预后的影响因素之一。

综上所述，妇科术后感染性休克病情凶险，临床医师要关注经阴道手术患者的阴道微生态情况以及是否合并OE或输卵管积水等合并症，医疗过程中严格执行无菌操作原则，注意在宫腔镜术中及时电凝闭合开放的血管。术后患者如出现高热或休克表现时可参考PCT、NLR、D-D、血乳酸、血小板减少程度及乳酸清除率等检验指标帮助诊断及评价治疗效果。尽早广谱抗菌素治疗、适量的液体复苏及积极清除大的感染灶是感染性休克抢救成功的关键。