妊娠合并血小板减少的病因、治疗方案及其分娩方式探讨

高桂卿，金 叶，王建华，步文华，朱利利，王婧玮，霍晓溪

血小板减少是出血性疾病的病因之一，包括生成减少、破坏过多、消耗过度及分布异常等，临床常见于再生障碍性贫血、白血病、免疫性血小板减少症、脾功能亢进等疾病[1]。妊娠合并血小板减少是孕期较为常见的血液系统合并症[2]，发病率7%～12%[3]，近年来还有增高趋势。临床表现以齿龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等多见，还可以导致孕产妇出现感染、贫血、产后出血，甚至脑出血和脏器出血，同时增加新生儿颅内出血、早产、死胎的风险。本研究对产科收治的127例妊娠合并血小板减少患者的临床资料进行回顾性分析, 探讨妊娠合并血小板减少的病因、规范化治疗方案及分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009-01至2018-12解放军总医院第七医学中心产科建档并住院分娩、临床资料完整的妊娠合并血小板减少症患者共127例，年龄21～42岁，平均29.1岁。所有患者均为单胎头位，妊娠后初次发现血小板减少，产前建档检查排除了再生障碍性贫血、血液系统肿瘤、药物等所致的血小板减少及其他具有严重内外科合并症者，初产妇97例，经产妇30例。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 所有孕妇均抽取空腹静脉血5 ml，进行全血细胞分析及凝血功能等相关测定，对首次发现血小板计数<100×109/L者[4]详细询问病史，除外再生障碍性贫血、血液系统肿瘤等血液系统疾病、风湿免疫性疾病、出血、用药史及吸毒史、化学物质接触史、家族性疾病史等，间隔两周复查血常规，血小板计数<100×109/L者纳入研究对象，并进一步复查凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能及消化系统超声检查等，视病情需要选择血液内科及风湿免疫科会诊，或需行骨髓细胞学、抗核抗体谱、补体C3、C4、贫血四项、血小板抗体等检查。

1.2.2 治疗方法 妊娠期间对无临床症状者或仅有轻度齿龈出血、鼻衄、皮肤紫癜、瘀斑等症状，血小板计数≥50×109/L而无特殊原发病需要治疗者，每1～4周监测全血细胞分析及凝血功能，并根据病情复查肝肾功能等相关检查，不予特殊处理。同时合并贫血者给予口服药纠正贫血。妊娠期高血压疾病(pregnancy hypertensive disorders，PHD)患者根据病情需要给予解痉、降压、镇静等治疗。妊娠期胆汁淤积综合征(intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP)患者根据需要给予镇静、降胆酸等相应治疗。

1.3 观察指标 孕期每1～4周对血小板计数进行1次监测，产后复查相关指标及进行电话随访。胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产者≥1000 ml作为产后出血诊断指标。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现 127例中，79例孕期无明显临床症状；39例有不同程度的出血症状，主要表现为齿龈出血、鼻衄、皮肤紫癜、瘀斑等，其中1例出现便血1次；12例自觉皮肤瘙痒，其中4例可见散在点状皮肤红疹；8例自诉偶有肝区不适，无明显疼痛及恶心呕吐等症状，未治疗自行缓解；6例出现恶心，但无呕吐症状，其中1例伴轻度黄疸；4例自觉乏力，无晕厥发作；1例于孕22周出现双颊蝶形红斑。所有孕妇确诊后及产前行消化超声检查均未提示异常。

2.2 病因分析 127例中，PAT排列病因第一位，79例发生PAT占62.20%；第二位为ITP，占19.69%。其次为PHD、ICP及系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)，具体见表1。

2.3 治疗结果 1例SLE患者监测血小板计数>50×109/L，凝血功能及免疫系统相关指标正常，经风湿免疫科会诊未予特殊处理。4例血小板计数<30×109/L的ITP患者给予20 mg地塞米松，1次/d,静脉滴注3 d，其中1例联合使用丙种球蛋白。2例分娩当天输注同型血小板2 U，9例分娩后输注同型血小板1～2 U。

表1 妊娠合并血小板减少127例病因分析 (n；%)

2.4 分娩方式及妊娠结局 127例分娩孕周为29～41周，平均38.11周。73例经阴道分娩者，56例给予会阴侧切分娩，常规间断缝合切口。54例剖宫产，选择全身麻醉18例，均无麻醉并发症发生。发生产后出血21例(16.54%)，根据情况立即给予切口缝合、压迫止血、促进子宫收缩及输血补液等治疗，病情均好转。127例分娩前不同程度血小板计数减少患者分娩方式及妊娠结局见表2。

表2 妊娠合并血小板减少127例分娩方式及妊娠结局 (n；%)

3 讨 论

血小板减少是妊娠期较常见的血液系统合并症，除部分病例具有明确的血液系统、风湿免疫系统疾病史外，更多的病例是在妊娠期因为常规产检才发现血小板减少。引起血小板减少的病因有很多种，准确识别妊娠期血小板减少的发病原因，并根据病因不同进行规范化、个体化治疗，是降低妊娠并发症发生率、改善妊娠结局的关键。

3.1 妊娠合并血小板减少病因 PAT是妊娠合并血小板减少的最常见原因[5]。妊娠期生理性血容量增加，血液高凝状态下损耗增加，胎盘循环收集和利用血小板增多，导致出现血小板相应减少。本研究中PAT者79例，占62.20%。PAT患者妊娠前无血小板减少相关病史，很多病例是妊娠中晚期产检时发现血小板减少，而且追问病史无其他合并症，血小板下降多在(60～100)×109/L，无明显出血倾向；血小板抗体PA-IgG、抗GP抗体阴性，产后1～2个月恢复正常，对胎儿、新生儿及妊娠结局影响不大，产后新生儿血小板计数多为正常[6]。

ITP(免疫性血小板减少性紫癜)属于自身免疫性疾病[7]，是妊娠期血小板减少的另一常见原因。本研究中ITP患者仅次于PAT者，占19.69%。化验检查除血小板数目减少、骨髓巨核细胞正常或增多，还伴有成熟障碍。患者可有皮肤黏膜出血、流产、胎盘早剥、胎死宫内等，严重者可有弥散性血管内凝血，导致产时出现产道损伤、大出血、血肿等而危及母儿安全[8,9]，但ITP者并无明显脾大或仅轻度增大[10]。ITP的发病机制尚未完全阐明，有研究认为与免疫异常尤其与体液免疫相关[11]，如产生抗血小板抗体、单核巨噬细胞及巨核细胞发生作用等，近年研究也发现，ITP患者同时存在细胞免疫异常。ITP对妊娠的影响主要表现为有出血倾向，重症ITP未治疗者流产率可达17%～33%，产后出血率是正常产妇的5倍。同时抗血小板抗体进入胎儿血循环后，可破坏胎儿或新生儿血小板，增加新生儿出血、尤其是颅内出血的风险[12]。

3.2 妊娠合并血小板减少治疗 血小板减少患者妊娠期需要严密动态监测血小板及凝血功能变化，及时进行相应病因的治疗。治疗应结合具体孕周、胎儿发育情况及对母体的影响等进行选择。一般血小板计数>50×109/L、无出血倾向者不需要特殊治疗。当血小板计数<50×109/L，尤其在<30×109/L时有明显出血症状，或短期内血小板明显下降者，可结合孕周、产科指征等给予相应治疗。糖皮质激素是目前治疗妊娠期血小板减少的首选药物。其作用除可以抑制单核巨噬系统的吞噬、抑制患者体内产生抗体、改善患者毛细血管的脆弱性，同时还具有促胎肺成熟的作用。通常可使用泼尼松1 mg/(kg·d)， 3～7 d后减量至5～10 mg/d维持。也可选用5%葡萄糖溶液加入20 mg地塞米松静脉滴注，连用3 d后改为口服泼尼松40 mg/d。治疗中需注意观察激素治疗的不良反应如高血压、高血糖、骨质疏松和精神异常等[13]。本研究中1例SLE患者监测血小板计数>50×109/L，凝血功能及免疫系统相关指标正常，经风湿免疫科会诊未予特殊处理。糖皮质激素治疗效果不佳、血小板<10×109/L的妊娠晚期患者，或血小板(20～30)×109/L合并出血者，可考虑更换或联合使用丙种球蛋白静脉滴注，但停药后有反跳现象。若终止妊娠前血小板仍<20×109/L，且有出血倾向者，可于术前1 h或临产后给予血小板悬液1～2 U输注[14]，术中、术后结合具体情况可重复输注。因静脉输注血小板可产生相应的血小板抗体及发生输血不良反应等, 所以一般不采用预防性输注。本研究中有4例血小板计数<30×109/L的ITP患者给予20 mg地塞米松，1次/d,静脉滴注3 d，其中1例联合使用丙种球蛋白。2例分娩当天输注同型血小板2 U，9例分娩后输注同型血小板1～2 U。

3.3 妊娠合并血小板减少分娩方式选择 妊娠合并血小板减少的分娩方式选择应综合考虑血小板降低程度、原发病因、母体出血风险及新生儿血小板减少程度和出血潜在风险后决定。一般认为，血小板计数>50×109/L，经阴道分娩和剖宫产均相对安全，可依据产科指征选择分娩方式，血小板减少不能作为剖宫产指征。阴道分娩时要严密观察产程进展，第二产程建议局部麻醉侧切分娩，但不建议使用产钳或胎头吸引助娩。对于血小板计数<50×109/L伴出血倾向或血小板<30×109/L、或评估阴道分娩者发生新生儿颅内出血的危险性高者[15]，建议剖宫产。本研究中有73例经阴道分娩者，56例给予会阴侧切分娩，常规间断缝合切口。轻中度血小板减少可常规采用硬膜外麻醉，血小板计数≤50×109/L者，局部浸润麻醉配合静脉麻醉更为安全。产前应用糖皮质激素者产后继续应用，待血小板升至正常后，再逐渐减量至停用。新生儿需要采脐带血检查血小板情况。另外，本研究中有54例剖宫产，选择全身麻醉18例，均无麻醉并发症发生。发生产后出血21例(16.54%)，根据情况立即给予切口缝合、压迫止血、促进子宫收缩及输血补液等治疗，病情均好转。说明产后即刻给予预防性促宫缩治疗，加压包扎切口，对预防血肿形成有一定效果。

综上，对于妊娠合并血小板减少最首要的原则是早期发现、早期诊断。本研究127例经治疗后均获得良好妊娠结局，一方面归因于治疗及时有效，另一方面归因于高危妊娠的分级救治管理，门诊产前检查中还有部分伴有严重血液系统疾病、风湿免疫性疾病的重度血小板减少患者按规定转入相关孕产妇救治中心进一步治疗而未纳入本研究。因此，根据病情将妊娠合并血小板减少患者纳入高危妊娠管理，孕产期加强与血液内科、新生儿科、麻醉科等多学科联合治疗，是降低产时产后出血风险、减少妊娠并发症的发生、提高新生儿存活率、改善预后的关键。