肾上腺血管瘤CT和MRI表现特征

张丽红陈月芹王林省周海彬张传玉

(1 青岛大学附属医院放射科,山东 青岛 266100； 2 枣庄矿业集团中心医院CT室；3 济宁市第一人民医院影像中心； 4 济宁医学院附属医院影像中心； 5 山东大学临床医学院)

肾上腺血管瘤(AH)是一种少见肾上腺良性血管源性肿瘤[1-9]。近年来，随着影像检查技术和方法的增多，对该病影像学表现特征的报道逐渐增多，但相关文献多为病例报道[10]，对其影像学表现缺乏系统总结。因对其影像表现认识不足，使得该病术前误诊率较高[1,7]。此外，AH位置较深，病人常无明显临床症状，但AH具有自发破裂危险，及时发现、正确诊断有助于降低病人潜在风险。本文搜集经手术病理证实的7例AH病人的影像学资料，结合病理学检查，总结其CT及MRI表现特征，旨在提高该病术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2013年6月—2017年5月济宁医学院附属医院收治AH病人7例，其中男3例，女4例；年龄39～73岁，平均56.3岁。病人均为查体时偶然发现，无高血压病史,无皮肤、黏膜、内脏出血病史,否认肿瘤家族史。查体：皮肤表面未见血管瘤及出血点。相关实验室检查(如皮质醇、肾素、血管紧张素、醛固酮、性激素)均无异常。彩超检查肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等均未见明显异常。胸部X线平片检查未发现占位性病变。MRI扫描颅脑、眼眶、鼻窦均未发现异常。所有病人均行手术治疗，术后病理证实为AH。

1.2 检查方法

1.2.1CT检查 7例病人均行CT平扫和增强扫描。采用美国通用公司Light Speed 64层和德国西门子公司Siemens Emotion 16排螺旋CT扫描仪。 CT平扫和增强扫描均采用螺旋扫描模式，层厚为5 mm，层间距5 mm。螺距采用1.0和1.375，管电压为120 kV，管电流为300 mA。病人经肘前静脉以3.0 mL/s的流量注射碘海醇(350 g/L)90～100 mL(1.5 mg/kg)对比剂后,分别于35～40、 60～73、300～480 s时行动脉期、静脉期及延迟期扫描。扫描完成后，应用层厚0.750 mm和0.625 mm进行重建。用铅衣遮盖腺体。

1.2.2MRI检查 本文5例病人应用德国Siemens公司产1.5 T Magnetom Avanto Medical Soitions Eriangen MR扫描仪进行检查，采用快速自旋回波T2WI(TSE，TR 4 300 ms，TE 92 ms，矩阵 384×288)、T2WI+FS(TR 3 300 ms，TE 80 ms，矩阵 320×240)分别进行轴位和冠状位扫描，快速自旋回波T1WI(TR 235 ms，TE 4.76 ms，矩阵 320×256)，反相位 (TR 235 ms，TE 2.38 ms，矩阵 320×256)，弥散加权(b值=1 000)(TR 5 916.81 ms，TE 78 ms，矩阵320×256)。增强扫描:分别于注射对比剂后16、45、300 s,采集轴位T1WI-FS动脉期、静脉期及延迟期图像。

1.2.3组织病理学检查 使用40 g/L中性甲醛溶液固定标本,常规脱水及石蜡包埋, 制作2.5 μm切片,苏木精-伊红常规染色后光镜观察。

1.3 结果判断

1.3.1CT和MRI图像分析 由2名具有10年以上丰富经验的副主任医师以上职称的影像诊断医师共同对CT和MRI图像进行分析，指标包括肿瘤的形态、大小、位置、密度(与肾上腺密度比较)、信号(与腰大肌比较)、边缘、强化程度(轻度强化：CT值增加0～20 Hu，中度强化：CT值增加21～40 Hu，明显强化：CT值增加>40 Hu)及方式、病灶与周围结构的关系等。当意见不一致时采取协商方式取得一致意见。

1.3.2组织病理学分析 由2名经验丰富的病理科医师分析读片，结果不一致时采取协商方式取得一致意见。

2 结 果

2.1 影像学表现

CT平扫：本组7例AH中，右侧5例，左侧2例，均为单发；病灶呈类圆形，边缘光滑；瘤体最大直径1.3～5.2 cm，平均3.1 cm。7例病灶密度不均匀，其中6例病灶内见点状钙化，5例病灶内见低密度囊变坏死区，1例病灶内见脂肪密度。CT增强扫描：包块均表现为扩散性强化，其中6例明显强化，1例轻度强化。MRI检查：平扫5例包块T1WI均呈低信号为主的混杂信号，T2WI呈高信号为主的混杂信号，其中4例内含T1WI低信号、T2水抑制成像呈高信号区；2例内含T1脂肪抑制成像呈高信号、T2WI高信号区；1例内含T1脂肪抑制序列呈低信号、化学位移成像反相位信号较同相位信号明显减低；三期增强扫描表现与CT基本相同。

2.2 手术及组织病理学检查

本文7例AH均手术完整切除，病理类型均为海绵状血管瘤。大体标本：瘤体为灰红、灰黄色结节，可见纤维包膜，切面呈黄褐色、棕色、暗红色的多彩状。光镜下：病灶周边见丰富血窦，中部多见液化坏死、出血。

3 讨 论

血管瘤是一种良性血管源性肿瘤，多发生于皮肤、肌肉和肝脏等组织，而发生在肾上腺罕见。AH常见于中老年女性病人。AH的位置较深，病人常无明显临床症状，瘤体较大时会牵拉或压迫周围组织引起腰腹部不适及疼痛，甚至自发破裂出血，危及生命[11]。AH常无内分泌功能，有文献报道该病可合并醛固酮等激素异常分泌[12-14]，但具体原因尚不明确。临床上AH多为单发病变，也有少数AH为综合征性病变的局部表现(如Sturge-Weber综合征、Von Hippel-Lindau综合征等)[15-19]。本组病例与多数文献报道大致相符，均为单发AH，但男性发病多于女性，可能与本组样本量较少有关。

组织学上将血管瘤分为海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、毛细血管瘤、混合性血管瘤及其他少见类型，临床上发生于内脏的血管瘤以海绵状血管瘤居多,光镜下特点为由衬有内皮细胞的薄壁管腔构成的大小不一、相互交通、充满血液的血窦。而较大的AH可以自发出血，其内部因合并栓塞、出血、坏死、囊变、纤维化、钙化等继发改变导致CT表现为密度不均匀影[20];大体标本显示肿瘤切缘多有纤维包膜，切面常呈多彩状，这也是CT及MRI等影像表现多样性的原因。本组7例病人的病理表现与文献报道基本相符[2]。

AH影像资料报道较少，复习文献分析其CT、MRI表现特征如下。①AH多为单发病变，右侧多见，少数可双侧发生。本组有5例发生于右侧，约占71.4%。②CT平扫常表现为边界清楚、密度均匀的圆形或类圆形软组织密度影,局部可伴钙化；当肿瘤较大(通常>3.5 cm)时，其内部因成分复杂而表现为密度不均匀包块影[21-22]。CT可敏感检测出瘤内微小钙化，有研究认为钙化是本病特征[23-24]，但是有钙化的肾上腺病变较多，且钙化形态多样，我们认为单纯把钙化作为血管瘤的特征缺乏科学性。AH实性部分血窦丰富，增强扫描呈明显强化，多有“快进慢出”的征象特点，即动脉期肿瘤边缘呈结节状强化，静脉期及延迟期呈扩散性强化。因AH实性成分多位于瘤体边缘，所以强化方式多表现为从周边向中心的扩散性强化。本组5例(71.4%)病人CT表现征象特点与上述相符，另外2例表现则有所不同：其中1例表现为从中心开始向周边的扩散性强化，分析原因主要与血窦分布于瘤体中心有关；另1例瘤灶直径仅1 cm，但是3期增强扫描呈轻度强化，结合病理分析原因为瘤内血窦栓塞后机化为纤维组织所致，这也说明AH瘤内发生继发改变并不完全与肿瘤大小有关。③与其他影像学检查相比较，MRI检查可以更直观反映AH病理结构特点。AH较小时MRI平扫表现为T1WI均匀稍低信号，T2WI均匀明显高信号，因病变与邻近脏器信号差异明显而呈典型的“灯泡征”，此征象为含丰富血窦的血管瘤在MRI的特异性表现；随着瘤体增大，其内部成分变得复杂，表现为T1WI呈以低信号为主的混杂信号，T2WI呈以高信号为主的混杂信号；当瘤内完全囊变时表现为T1WI低信号、T2WI高信号，T2水抑制成像呈低信号[25]。也有AH内含脂肪成分的报道，表现为T1WI高信号、T2WI高信号，脂肪抑制序列低信号[25-26]。AH病灶MRI增强扫描强化方式与CT强化方式基本相似。本组病例MRI表现为T1WI、T2WI混杂信号包块，其中4例瘤灶中含T1WI低信号、T2水抑制成像低信号，提示瘤内囊变坏死；2例内含T1脂肪抑制序列高信号、T2WI高信号，提示瘤内出血的存在，而T2WI中心高信号周边低信号可进一步说明出血处于亚急性期或慢性期，即周围已有含铁血黄素的沉积；1例瘤内见结节状T1脂肪抑制序列低信号，化学位移成像显示该结节反相位信号较同相位明显减低，提示脂肪存在。含脂肪成分AH罕见，其形成原因有不同观点。TERMOTE等[26]认为AH迅速生长过程中可“吞噬”包裹邻近脂肪；黄娟等[25]认为卷入的脂肪有可能导致AH特异性影像学表现；还有研究认为脂肪由血管瘤来源的CD133(+)干细胞在体内转化而成[27-28]。我们更倾向于文献[27-28]的观点。膨胀性生长的肾上腺海绵状血管瘤可压迫周围正常肾上腺组织形成较厚的纤维包膜[29]，当瘤内发生栓塞、出血、坏死等继发改变时，内部微环境的变化使瘤内具有脂肪分化潜能的细胞化生为脂肪。然而，肾上腺含脂肪肿瘤较多[30]，没有特异性,因此我们认为瘤内发现脂肪对该病诊断价值不大。

AH位置较深，常无明显临床症状，影像表现不典型时易误诊，但该病有自发破裂危险，及时准确诊断，有助于降低病人潜在风险，因而AH需要与以下肾上腺占位性病变相鉴别。①肾上腺腺瘤：一般较小且内部多含有脂质，MRI反相位图像上常有信号减低，多期增强仅轻度强化或不明显强化，且迅速廓清为其特点。②嗜铬细胞瘤：常发生在髓质，因具有内分泌功能所以具有典型的临床表现，因多合并出血、坏死、囊变，影像多表现为密度、信号不均匀，增强扫描因实性成分血供丰富动脉期常明显强化，但其强化方式缺乏AH进一步向中心填充的趋势。③肾上腺皮质腺癌：该肿瘤边缘形态不规则、密度及信号不均匀、且常有邻近结构侵犯破坏及周围淋巴结转移。④肾上腺转移瘤：临床有肺癌、乳癌、甲状腺癌等肿瘤病史，边缘形态多不规则，有囊变倾向，可双侧多发，增强扫描多呈边缘环形强化。

综上所述，AH多具有典型影像学表现，部分因瘤内成分复杂，其影像学表现又具有多样性的特征：CT平扫多呈边界清楚、密度不均的软组织密度包块，且多伴有钙化；MRI多呈以T2WI明显高信号为主的混杂信号包块；3期增强扫描有明显强化、扩散性强化的特征。CT结合MRI检查有助于提高对该病诊断的准确率。本文不足之处：本组病例较少，不足以概括AH所有影像表现；本组病例未能做到完全与病理结果对照；本研究缺乏与需要进行鉴别诊断的其他肾上腺肿瘤病理资料进行对比分析。今后我们还将继续收集相关病例进一步研究。