盐酸奥布卡因凝胶对拔牙患儿镇痛作用的评价

黄春水 董颖韬

儿童由于年龄、认知等因素经常在拔牙中产生极度的忧虑、紧张、恐惧等情绪，并由不良情绪带来一系列神经、内分泌、免疫系统应激反应，包括对疼痛敏感性增高、耐受性降低，甚至逃避治疗的现象，即牙科畏惧症(dental fear，DF)[1]。牙科畏惧症的发病率较高，据报道，各国儿童牙科畏惧症发生率在5%～80%[2]。国外研究表明，就诊患儿中超过70%出现恐惧等不同程度的心理问题[3]。既往临床实践中对拔牙患儿常在手术前进行心理安抚，帮助其克服恐惧心理，但临床疗效往往不佳，部分患儿在拔牙过程中出现回避、抵触、反抗甚至剧烈挣扎等行为，导致配合障碍和临床治疗困难[4]。为缓解儿童在口腔门诊就诊时的疼痛感，减轻抵触及畏惧心理，提高其治疗配合度，需在治疗前给予相应的麻醉干预，目前的麻醉方式主要分为全身麻醉及局部麻醉，全身麻醉适合涉及牙位多、龋坏情况复杂的病变，局部麻醉适用于简单的拔牙。盐酸奥布卡因凝胶是临床各科室常用局部麻醉药物，麻醉作用强、起效快、刺激性小，不良反应少，可用于儿童导尿术、包皮环切套扎术、胃管置入术等的麻醉[5-7]，也可用于成人口腔治疗[8]。本研究拟对比常规局部麻醉和常规麻醉联合局部奥布卡因凝胶对拔牙患儿的情绪心理的影响和不良反应的差异，评价奥布卡因凝胶在儿童拔牙治疗中的镇痛作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究入选2015年1月至2017年1月我院口腔门诊行拔牙的患儿88例。随机分为观察组(盐酸奥布卡因凝胶联合常规局部麻醉)与对照组(仅常规局部麻醉)。观察组42例，男23例，女19例；年龄5～10岁，平均年龄(7.71±0.89)岁；牙髓炎患儿12例(28.6%)，乳牙滞留患儿30例(71.4%)。对照组46例，男21例，女25例；年龄4～10岁，平均年龄(7.93±1.13)岁；其中牙髓炎患者16例(34.8%)，乳牙滞留患者30例(65.2%)。2组患者性别比、年龄等一般资料比较均无统计学意义(P>0.05)。与患儿家长签署知情同意书。经过本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：符合牙髓炎诊断标准，或符合乳牙滞留诊断标准，有拔牙及局部麻醉指征，由监护人签署知情同意书；拔牙前安抚有效，无严重哭闹或无法控制恐惧情绪。(2)排除标准：乳牙松动严重，不需要麻醉即可拔除；全身系统性疾病及凝血功能障碍；因剧烈哭闹或恐惧不能配合治疗。

1.3 诊断标准 (1)牙髓炎诊断标准：乳牙残冠不宜修复，X线片示龋坏牙齿达牙髓，根尖或者根分叉处未见明显阴影，牙根未吸收或者吸收不超过牙根1/3。(2)乳牙滞留诊断标准：乳牙对应恒牙已萌出。

1.4 方法 2组患者均行常规拔牙。全部患儿在接受拔牙前由护士进行安抚，消除恐惧情绪，并对家长进行健康教育，包括术后进食时间、饮食禁忌和刷牙注意事项等问题。对照组采用阿替卡因肾上腺素注射液唇颊侧黏膜浸润麻醉方式，根据患儿年龄、体重等情况确定麻醉剂量。观察组患儿在注射前先采用盐酸奥布卡因凝胶(沈阳绿洲制药有限责任公司)表面麻醉，用无菌棉签将麻醉区域擦拭干净，再用无菌棉签沾取盐酸奥布卡因凝胶涂抹麻醉区域，使药物停留在黏膜表面时间>5 s，重复3次，每次操作间隔3 min。盐酸奥布卡因外敷麻醉后采用局部注射麻醉，方法同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 患儿的疼痛及行为情况：采用儿童畏惧调查表-牙科分量表(children’s fear survey schedule-dental subscale，CFSS-DS)[9]评价治疗过程中儿童的畏惧心理状况。量表包括进行口腔检查、器械放入嘴中、躺在牙椅上、诊治过程中有旁人、嘴里味道、张口、看见医师白大衣、牙钻声音、注射麻醉药物、不得不去医院、口腔内有水、就诊前情绪、就诊环境、家长态度、看到牙医共计15个指标，每个指标根据程度分4级，非常害怕、有点害怕、没感觉、无任何害怕，分别对应4、3、2、1 分，最低15分，满分60分，>30分视为存在DF，其他为正常。医生指导家长使患儿完成问卷调查，问卷调查在治疗结束后由家长上交。

1.5.2 患儿在拔牙中的情绪状态：采用改良儿童牙科焦虑面部表情量表 (a face version of the modified child dental anxiety scale，MCDASf)[7-9]评价患儿在拔牙中的情绪状态，以“很愉快、不害怕、一点害怕、比较害怕、非常害怕”对应1～5分，在拔牙结束30 min后让患儿自评在麻醉针进针时的情绪状态。以3～5分所占比率计算畏惧率。

1.5.3 不良反应：记录与麻醉用药及拔牙相关的不良反应，主要观察恶心、呕吐及局部出血反应。

2 结果

2.1 2组患儿CFSS-DS量表比较情况 在拔牙过程中，对照组患儿CFSS-DS均值[(17.02±3.43)分]达到牙科畏惧症的诊断标准，观察组患儿评分[(38.11±6.39)分]低于对照组，差异有统计学意义(t=19.027,P<0.05)。

2.2 2组患者MCDASf量表比较 治疗中，观察组患儿MCDASf评分低于对照组，恐惧率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者MCDASf量表比较

2.3 2组患儿不良反应情况比较 观察组患儿术后恶心呕吐的发病率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后出血发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

龋病是人类的一种常见病和多发病，据统计我国儿童龋病发病率为43%～72.4%[10,11]。第三次全国口腔健康流行病学调查结果表明，5岁儿童乳牙疾病的患龋率为66.0%，有97%的龋齿未经治疗；12 岁儿童恒牙龋病的患病率为28.9%，龋齿的未治疗率为89.0%[12]。牙科畏惧症(dental fear，DF)是一种普遍存在的现象，一方面由于口腔特殊的生理结构，躯体感受器分布广泛，疼痛敏感度高，痛阈低，易产生痛感；另一方面多数儿童都有牙科治疗的创伤史，对口腔科环境的恐惧和潜在伤害的担心导致了DF的高发[13]。在行拔牙时患儿情绪的不稳定、挣扎哭闹显著增加了操作中意外事件的发生。牙科畏惧症的治疗目前主要分为预防性的心理干预和麻醉药物干预两类[14]。儿童在接受治疗时口腔诊室的环境对儿童心理状态有较大的影响，加之口腔科的味道、器械心理加重了对后续治疗的恐惧，同时，护士可对患儿进行一定心理安抚，帮助患儿尽量放松。除此之外，药物镇静干预也是治疗方案中重要部分。

西方国家对待儿童牙科畏惧目前主流的方法多采用吸入笑气的全身性麻醉，非麻醉专科医师必须接受严格训练，取得专门的执照才能合法应用[15]，并且要全面评价儿童的全身情况，镇静过程中必须确保氧浓度≥25%，并且全程监护生命体征，配备专门的监护、急救设施等，以防吸入过量。因此，尽管笑气镇静的效果较好，但在我国难以普遍开展[16]，且患儿家属对局部麻醉的接受程度更好[17]，此背景下局部麻醉成为我们的首选方案。

手推式局部麻醉方式注射时容易引起疼痛，增加患儿看牙的恐惧心理，通过联合局部外敷麻醉药物能够有效降低注射痛感。盐酸奥布卡凝胶是苯甲酸酯类局部麻醉药，广泛应于眼科、口腔科、妇产科、泌尿外科的局部麻醉治疗中，药物为白色透明黏稠凝胶，敷于治疗局部，平均起效时间为24 s，持续镇痛时间可达14 min。与其他外用麻醉药物比较，盐酸奥布卡凝胶起效快、作用时间长、镇痛效果强，且不易引起麻醉过敏反应，能够有效缓解注射麻醉药物的针刺痛和口腔治疗过程中的疼痛[8,18]。

汤根兄等[19]研究发现，牙科畏惧症患儿在局部麻醉前敷用盐酸奥布卡因凝胶后，患儿治疗时的配合度显著提高，治疗痛感低于单独使用局部麻醉注射的对照组。本研究结果提示，在局部注射麻醉药物前使用盐酸奥布卡因凝胶患儿的畏惧心理有明显改善，治疗过程中患儿整体的精神状态、心理状态均优于对照组，与既往研究结果一致。

本研究中比较2组患儿的麻醉不良事件及拔牙后的不良反应(主要为消化道反应和局部出血)，结果显示2组患儿麻醉不良反应发生率上无显著差异，但拔牙后的局部出血情况观察组显著低于对照组，这可能与观察组患儿在拔牙过程中的配合度较高、操作相关损伤减少有关。

综上，本研究是一项小样本量的随机对照研究，采用的是更为客观和通用的CFSS-DS量表进行牙科畏惧症的评估，结合MCDASf量表、不良反应等参数，评估盐酸奥布卡因凝胶用于拔牙患儿局部麻醉的效果，提示局部麻醉联合盐酸奥布卡因凝胶优于单纯局部注射麻醉，有助于消除患儿对口腔科治疗的畏惧感，降低拔牙后的不良反应，值得临床推广应用。