超声引导下坐骨神经联合髂筋膜腔隙阻滞在足踝部手术中的应用

关大鹏，巨积辉，王娅静，梁蓉蓉，林杰，高子康

（苏州大学附属瑞华医院,江苏 苏州）

0 引言

以往足踝部手术的麻醉通常选用椎管内麻醉或全身麻醉，近年来，随着技术的进步，神经阻滞麻醉在临床上应用广泛，尤其是在超声引导下神经阻滞具有可视、实时、阻滞成功率高、简便易学的优点[1]，使得一些传统的神经阻滞技术焕发了新机。髂筋膜腔隙阻滞能有效地阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经[2-5]，联合坐骨神经阻滞即可满足下肢手术的镇痛。本研究旨在探讨超声引导下坐骨神经联合髂筋膜腔隙阻滞在足踝部手术中的有效性、安全性以及术后止痛中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择足踝部手术80 例，其中跖骨骨折21 例，跟骨骨折8例，内固定取出术30 例，踝部骨折21 例，手术预计时间1～4h,性别不限，年龄18～65 岁，体重48～95kg，ASAI～III 级。将80例患者按随机数字表法分为2 组，坐骨神经联合髂筋膜腔隙阻滞组（A 组）和腰硬联合组（B 组），患者无局麻药过敏史，无注射部位感染，无凝血机制障碍，无外周神经病变，中枢神经系统功能未见异常。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，术前均签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食水、肌注苯巴比妥钠0.1g。入室常规监测SpO2、ECG、BP、HR，开放静脉通路。坐骨神经阻滞采取更易操作的臀横纹下阻滞法[6]，病人俯卧位，常规碘伏消毒、铺巾，把超声探头置入预先加入藕合剂的无菌护套内，在臀横纹下探头与坐骨神经方向垂直，采用7-10MHz 的频率，探测至图像最清晰处，采取平面内进针法将0.35%的罗哌卡因20mL 注入神经周围，其间可调整穿刺针方向至药物完全包裹神经（图1）。

病人仰卧位，下肢伸直，超声探头置于腹股沟韧带中点上缘，与其平行，调整探头方向，从超声图像可见髂筋膜腔隙位置表浅，位于阔筋膜下，图像上可清晰辨别股动脉、股静脉及股神经，同样采用0.35%罗哌卡因30mL 注入髂筋膜腔隙内并观察药物扩散（图2）。

穿刺过程中注意回抽有无入血，并避免神经内注射。腰硬联合组病人取患侧卧位，L3～4 穿刺，硬膜外穿刺成功后置入针中针，见脑脊液回流注入1%罗哌卡因1.5mL+10%葡萄糖1mL 的重比重腰麻液，硬膜外腔头向置管3cm，静止15min后平卧。

图1

图2

1.3 观察指标

记 录 阻 滞 前（T1）、阻 滞 后5min（T2）、10min（T3）、20min（T4）、30min（T5）时的SBP、DBP、HR。记录麻醉效果：优，手术区域完全无痛，术中不需要辅助使用镇痛药；良，轻度疼痛，患者出现疼痛的手术区域，术中辅助少量镇静、镇痛药如咪达唑仑和舒芬太尼等，患者仍能耐受手术；差，疼痛，需大量的镇痛药或改全身麻醉，才能完成手术。记录恶心、呕吐及尿潴留等不良反应情况以及术后24h 对镇痛的需求。

1.4 统计分析

采用SPSS 17.0 统计软件处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者性别构成、年龄、体重、手术时间，手术病种差异无统计学意义。

麻醉后B 组血压显著低于麻醉前及A 组（P＜0.05）（表1）。

两组麻醉效果均满意，但A 组有4 例使用小剂量（10～20μg）的舒芬太尼用于止血带疼痛，B 组未见明显止血带疼痛。

不良反应发生率A 组明显低于B 组（P＜0.05），术后24h内要求镇痛的人数：A 组3 例，B 组16 例（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者不同时点SBP、DBP、HR 比较（分，±s）

表1 两组患者不同时点SBP、DBP、HR 比较（分，±s）

注：aP＜0.05 与麻醉前（T1）比较，bP＜0.05 与A 组比较

组别 T1 T2 T3 T4 T5 SBP A 142±21 136±25 128±33 126±25 129±31 mmHg B 148±30 144±19 121±20ab 116±31ab 128±29 DBP A 84±10 83±12 80±13 83±12 82±12 mmHg B 89±11 88±11 70±15 ab 72±12 ab 81±13 HR A 80 82 79 78 77次/分 B 76 74 80 79 82

表2 不良反应发生率与术后24h 镇痛需求率

3 讨论

传统外周神经阻滞效果多取决于麻醉医生的经验和病人的主观感受，遇有解剖定位不清或病人不能清晰表达的，多难以取得满意的麻醉效果，这就限制了神经阻滞技术的临床应用。但随着超声技术的引入，神经阻滞技术有了客观评定标准，麻醉医生对靶神经的定位方法不再局限于体表解剖定位，穿刺给药过程实时可见，不仅能保证优良的麻醉效果，也减少因反复穿刺寻找异感给病人带来的痛苦。

髂筋膜间隙是一个潜在的腔隙，其前方以髂筋膜为界，后为髂腰肌，股外侧皮神经、股神经及闭孔神经的起始部位紧贴髂筋膜后方走行。1989年Dalens 提出了髂筋膜腔隙阻滞技术，它能有效地阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，产生髋部、膝部和小腿中段近侧前方的皮肤及深部组织的麻醉效果，联合坐骨神经阻滞可对足踝部手术部位提供完善的麻醉效果。足踝部手术位置表浅，无需肌松，不良反射少，手术时间短，术后患者康复快，因而麻醉也要尽量选择并发症少、不增加住院时间的方法。本研究中A 组术后24h 镇痛需求明显低于B 组（P＜0.05），病人满意度高、降低住院费用，符合舒适化医疗的要求。

本研究发现，B 组病人即使采用了单侧腰麻，依然不可避免的出现了较为明显的血流动力学波动，这是由于蛛网膜下腔阻滞时交感神经兴奋被抑制，外周血管扩张，导致血压下降。A 组仅阻滞了外周神经，对交感神经无影响，因而血流动力学稳定，对于年老体弱或合并心脑血管疾病病人更为有利。

近年来随着超声技术越来越广泛的应用，使得以往通常需要椎管内麻醉或全身麻醉才能完成的手术，现在在外周神经阻滞下也可取得满意的效果。本研究A 组坐骨神经阻滞采用了更为简单的臀横纹下定位法，病人只需俯卧位或侧卧位即可完成操作，定位穿刺操作时间短、病人满意度高，本组40例均获得清晰满意的超声图像，操作中未出现血管神经损伤。足踝部手术不仅要阻滞手术区域的感觉神经，还要考虑止血带引发的疼痛，本研究还发现，A 组麻醉效果满意，但其中有4 例因止血带不耐受，使用了小剂量（10～20μg）的舒芬太尼，与没有完全阻滞股外侧皮神经和闭孔神经有关[7]，但即使是手术过程中使用了阿片类镇痛药，A 组也未见不良反应的发生，可能是与使用剂量有关[8]，B 组40 例均在麻醉后留置导尿，术后24 小时拔除尿管，其中有4 例发生尿潴留，再次行导尿术，增加了尿路感染与损伤的机率。因而与B 组已发生或潜在的并发症相比，超声引导下坐骨神经联合髂筋膜腔隙阻滞应用于单侧足踝部手术可取得满意的麻醉效果，并发症少，并可提供较长时间的术后镇痛，有利于患者康复，值得临床推广。