听觉筛查量表的研究进展

孟令辉 赵厚育

听力损失人口约占全世界人口的15%，可以推算中国有超过2亿的听力损失人群。听力损失的早发现、早干预、早治疗尤为重要，目前听力损失测量主要依靠纯音测听、听性脑干反应等方式。虽然可明确大部分听力损失的程度及性质，但对评估复杂环境中的听力损失存在局限性。普通听力学测试很少关注听力的生态复杂性。在实验室中测定听觉能力，通常声音的频谱、空间定位等是静态、可预测的，而日常生活的交流通常有不同的语境。欧美国家针对此问题，早在1990年由Bregman首次使用了听觉场景分析的概念。根据此概念，制定了各种听觉量表并不断更新，如小龄儿童听觉发展问卷(LittlEARS auditory questionnaire，LEAQ)、婴幼儿有意义听觉整合量表(infant-toddlermeaningful auditory integration scale，IT-MAIs)、听觉行为分级标准(categories of auditory performance，CAP)、言语可懂度分级( speech intelligibility rating，SIR)、听力问题筛查量表（the screening test for hearing problems，STHP）、助听器康复问卷（hearing aid rehabilitation questionnaire，HARQ）等[1～4]。真正的听觉筛查量表不仅是单纯评估是否存在听觉损失，应包括听觉感知、听觉认知、听觉情感三方面。本文将对国际主流听觉筛查量表及其应用效果进行阐述与说明，为医务人员进行听力评估提供参考依据。

1 听力损失的定义

国内外学者认为，对于听力损失的定义已不能仅仅局限在听力下降。目前虽然听力损失的诊断继续沿用WHO颁布的听力损失新标准[5]，即在0.5、1、2、4 kHz 等频率上平均听力阈值≥26 dB即视为有听力损失。听力下降是听觉系统的一种可测量的功能障碍。越来越多的研究表明，这种方法定义听力损失是不全面的。在定义患者的听力损失时，还应包含听力缺陷造成的自身伤残和因听力缺陷造成的障碍，收集不同的听觉量表，除了可以测量听力损伤外，还可以帮助患者制订合适的听力康复目标和听力康复治疗计划。

2 国际常用听觉筛查量表及应用效果评价

2.1 言语、空间、音质听觉筛查量表（the speech spatial and qualities of hearing scale，SSQ）

SSQ是欧美地区较成熟也是较早应用于临床的听觉筛查量表，由Gatehouse等人设计而成[6]。它将重要的能力和能力范围内的听力项目组合起来，具体包含言语、空间、音质3方面的评判，其中言语14个问题，空间17个问题，音质18个问题，每个问题都有相应的0～10的标度。10意味着完全可以做到或体会到该问题中所描述的内容，0意味着完全无法做到或体会到该问题所描述的内容。如果问题描述的情况不适合，可在“不适用”上标记。第一部分为听力言语部分，包含交流时的背景环境如安静、持续的噪音、混响、许多其他声音参杂的环境，以及参与交流的人数、交流对象的可见性、同时进行多人交谈的能力，还特别强调了双耳听力的影响。第二部分为听力空间部分，除了包含对方向和距离的辨别，还扩展到对运动状态的识别，既方向、距离、运动。同时强调声音音调及情感基调变化对听力的影响。第三部分是听力音质方面，包含多种声音的识别，以及声音的清晰及自然度、聆听时是否需要额外努力等。Gatehouse等[7]通过收集153名样本数据，对SSQ的适用性进行了验证。对其结果进行相关性分析，得出残障阈值与SSQ得分存在良好的相关性。然后利用皮尔逊相关系数计算SSQ各项之间的相关性。得出SSQ的重测可靠性较高(0.65～0.83)，克伦巴赫系数都很优秀(0.88～0.97)。它是介于对听力损失的测量和患者对听力损失如何影响其生活质量评估的中间环节测量。SSQ被广泛用于评估双耳配戴助听器效果[7，8]、骨锚助听器效果[9]、人工耳蜗植入效果[10]、听神经瘤外科治疗后听力评估[11]、老年人及年轻人听力状态的评估[12]等方面。为了评估儿童听力损失，开发出父母版SSQ[13]。SSQ已经广泛被翻译成多种语言版本，如阿拉伯语、丹麦语、荷兰语、德语和瑞典语[7，10，14，15]等。但完整版的SSQ问题繁多，患者填写时耗时，不利于临床工作的快速开展。因此为适应临床研究及工作需要，开发了很多简版的SSQ，如SSQ5、SSQ6、SSQ12等。

2.212个问题的言语、空间、音质听觉筛查量表（a short form of the speech， spatial and qualities of hearing scale，The SSQ12）

SSQ12是由William等人组织，以临床研究和康复治疗为目的开发的一个言语、空间、音质量表的简化版本[16]。SSQ12并不是为特定的目标人群设置，而是编写一组代表完整SSQ量表，为临床医生或研究人员提供有效的简化版本。SSQ12是由ERC(eriksholm research centre)、MRC（medical reseach council)听力研究所、UNEL（cniversity of new england)3个研究中心，根据其使用SSQ的经验，通过会议提名各自认为有价值的12个项目。在提名时，每个中心叙述了在选择时考虑的因素，确定了最终的SSQ12。SSQ12的选择部分受12项听力障碍问卷的影响。在临床环境中，这两种量表可能是互补的测量方法。SSQ12也包含言语、空间、音质3方面，分别对应SSQ49中言语1，4，10，11，12，空间6，9，13，音质2，7，9，14。对MRC听力研究所10年期间积累的1220例SSQ数据进行因子分析[17]。将SSQ12与SSQ分数进行比较，得出SSQ12的平均分略低SSQ0.6分。与完整版本相比，SSQ12与SSQ的平均表现基本一致，但SSQ12对听力状态差异的敏感度更高。 SSQ12中不包含安静环境下的听力能力，而大部分人即使有听力受损，在安静环境中对听力损失的感受也不明显，也会给出相对较高的分数。相对于SSQ，SSQ12更突出了复杂环境下的听觉能力。通过和HHQ（hearing handicap questionnar)联合使用，将使临床医生或研究人员能很快了解治疗措施干预前的残疾和残疾程度。尽管SSQ在面对面的询问填写的可靠性方面表现最好，但因其问题繁多，在邮寄问卷自行填写的可靠性稍差，临床应用不如SSQ12方便、省时。

2.3 空间听力问卷调查表（spatial hearing questionnaire，SHQ）

SHQ是由Richard等以评估双侧和单侧人工耳蜗和助听器使用者的空间听力能力变化为目的设计的一份对空间听觉能力特别敏感的问卷。它由24个问题组成，包括感知男、女、孩子的声音、音乐声、声源定位，在安静和噪声环境中的言语感知，以及来自前方、空间中的目标和噪声源的定位等8个部分。评分标准是0～100，其中0表示情况非常容易，100表示情况非常困难。通过对142名人工耳蜗使用者进行问卷调查，同期对其效度、信度及因子结构进行初步分析[18]。共得出3个因子，因子1的克伦巴赫系数（cronbach's alpha）=0.98，因子2的克伦巴赫系数（cronbach's alpha）=0.97，因子3的克伦巴赫系数（cronbach's alpha）=0.76，表明良好的可靠性。3个因素项目总相关系数（item-total correlation coefficient）为0.41～0.88，证明SHQ具有良好的信度和效度。Perreau等[23]将SHQ应用于健听人群测试中[19]，通过对51名受试者进行因子分析，得出相同的结论。研究表明对于问题1～4，项目总相关性较低，这4个问题代表了在安静环境下对言语和音乐的认知。其余与SHQ总分均有较好的相关性。SHQ应用于健听人群、人工耳蜗植入者是可靠的。SHQ出现了不同的版本如荷兰语、法语、波斯文等[20～22]，并且由欧华等人与四川省人民医院耳鼻喉科合作通过对146名患者的调查，验证了中文版的空间听力问卷调查表（chinese translation of the spatial hearing questionnaire，CSHQ）[23]。通过对对称性听力损失和不对称性听力损失患者进行检验，得出P＜0.05，即CSHQ应用于中国人群听力筛查是敏感的；同时在统计学上验证得出了另一缩减版本，即筛查版CSHQ（short version of the chinese translation of the spatial hearing questionnaire，CSHQ-S），CSHQ-S包括12个项目。相比于CSHQ，CSHQ-S具有填写简洁，可更加快捷的用作临床听力筛查，并在2018年由张娟等[24]进行进行部分修改和语言润色，验证了其在临床上具有较高的信度及效度。

2.4 老年人听觉障碍筛查量表（the hearing handicap inventory for the elderly screening version，HHIE-S）

针对老年人的听力问题，1982年Ventry等开发老年听力障碍量表（the hearing handicap inventory for the elderly，HHIE）[25]，因其较为繁琐，临床应用中耗时较长，应用过程中受到一定限制。目前国际上应用最广泛的是其缩减版本。它是由HHIE选出最能够反映老年人听力及心理问题的10个问题组成，满分40分，评分与HHIE相同。因HHIE-S应用在临床方便、快捷，已在以英语为母语的国家广泛应用[26，27]。同时也被翻译成多种语言版本，如日语、芬兰语等[28，29]。而汉语作为使用人口最多的语言，早在2001年由Jupiter等[36将HHIE-S应用于老年美籍华人的听力筛查，但是没有应用于中国老年人的听力调查，直到2014才出现真正意义上的中文版HHIE-S[30]。参照美国言语听力学会(American Speech Language Hearing Association，ASHA)听力筛查指南，定义HHIE-S得分＞8分表示存在听力障碍。以量表得分＞8分为标准定义听力损失，当对目标听力损失PTA＞40 dB HL者进行听力筛查时，能获得相对良好的敏感性和特异性。但也有研究表明，对于量表得分＞8分与目标听力损失PTA＞25 dB HL、PTA＞40 dB HL及PTA＞60 dB HL的相关系数分别为0.186、0.392及0.370，其相关性相对较弱。研究表明提高得分标准，可提高筛查敏感性。Salonen等[29]也按照得分截止点＞18分标准进行听力筛查时，对筛查目标听力损失PTA＞40 dB HL的敏感性和特异性分别为96.0%和81.3%。Sindhusake等[27]也推荐得分截止点＞14分，可以筛查出明显存在的听力损失，后期需要进一步探讨不同得分标准对不同程度听力损失的相关性。

2.5 听觉问题筛查量表（the screening test for hearing problems，STHP）

目前我国已步入人口老龄化社会，STHP是老年人的听觉能力筛查的有效手段，它是通过对听觉损害沟通能力量表（the communication profile for the hearing impaired，CPHI）简化归纳而形成[31]。包含25个问题，由两个分量表组成。其中沟通和调适2个分量表的克伦巴赫系数分别为0.842和0.870，敏感度分别为91.4%～93.3%和93.2%～93.4%，特异度分别为77.3%～85.9%和68.7%～78.7%[32]，这些数据说明STHP具有很好的信度和效度，STHP关注听觉损失所造成的听觉感知、听觉认知、听觉情感等方面问题，其使用方便、容易理解、测试时间短，与传统测听方式如声场测听、软件调节等相比，更能反映日常复杂听力环境中使用者的真实状态，因此，STHP用于听觉筛查具有其良好的优势。另外STHP也可对听觉损害老年人个人康复需求进行评估。

上述5种量表从制订到完善的过程中，已经经过了大量的反复的应用及验证，未来仍需要更多的完善及演变，以适用于临床的使用。

3 总结与展望

3.1 正确的选用评估工具

听觉筛查量表多采用定量研究，侧重量化人们在日常复杂交流环境中动态的听力能力。选择的问卷在保证准确率的前提下，首先要考虑问卷填写简单、得分计算方便、耗时少，对场地要求低。SSQ虽然全面、准确率高，但是填写费时、对测量者的要求高，临床应用性不如SSQ12方便、快捷。对于SSQ与SHQ临床应用中具有很高的相关性[33]，SHQ侧重对空间听力的测量，而SSQ包含对言语及音质的测量，更加全面。SSQ及SHQ大多用于感音神经性耳聋疾病治疗后效果的评估。HHIE-S量表与中度听力损失相关性好于轻和重度听力损失。SSQ与SHQ在国内的研究较少，SHQ已出现了中文版本并应用于临床，证实了中文版本的可靠性及敏感性，但SSQ在国内尚无中文版的研究。HHIE-S适合于基层、社区大样本人群的普查，将中文的HHIE-S量表适用于美国本土华裔老年人群众发现，中文版的HHIE-S敏感性较低，这可能与聊表的文化的普适性有关[34]。各量表存在共同的弊端，因个体对听力下降的感知程度不同、文化程度不同、对问卷的理解差异大、大部分听力下降是缓慢的过程，所以量表得分会有偏差。可通过以下方法减少误差：对于自行填写前对项目进行充分的解释；量表的翻译及完善过程中尽量使用简单易懂的词语，避免学术性用语；条件允许可以对量表调查人员进行充分培训，采取面对面填写方式。

3.2 展望

早期发现老年人听力问题，最好进行听力普遍筛查，让患者对其自身的听力和听力障碍带来的问题进行评估。HHIE-S已经在我国被广泛应用及研究。大多数采取的是将HHIS-S得分＞8分定义为存在听力损失的标准，以后需要进一步研究讨论不同评分标准（如HHIE-S得分在10、12、14、18分）对不同程度听力损失筛查敏感性的影响。同时国内仅将其应用于老年人，而ASHA已将HHIE-S推荐为成年人听力障碍筛查使用量表，国外亦有许多研究者将该量表用于45岁以上的中、老年人群的听力筛查获得较理想的效果。国内对于这方面的研究存在空缺。SSQ在国外已被广泛应用于临床，但尚无对应中文版本的存在，也没有其简短版本SSQ6、SSQ12、SSQ5相应的国内研究。SHQ虽已在国内有了中文版的存在，并在临床上进行了验证，但是其缩减版本的SSQ12仅有测评适用研究较少，还需进一步完善。

此外，应针对当下互联网趋势及大数据发展，依托互联网、APP、移动终端等进行听觉筛查量表的填写，既可进行实时互动、节省成本、不受时间和空间的限制、提高效率，又利于信息的接受和传播。