肺康复在慢性阻塞性肺疾病的临床研究进展

龚新靖 李淑娅 许文静 张风林

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive lung disease，COPD)是呼吸系统的一种慢性、进行性、不完全可逆、呼气性呼吸困难为主要特征的常见疾病之一，由于患病率高，在全世界范围内普遍流行，是全球四大死亡原因之一，在未来的10年内将成为全球范围内第3位致死病因，已经是引起全球关注的重要的公共卫生问题[1-2]。有关近6年内国内外学者对肺康复在COPD患者治疗的研究发现，肺康复可以增加患者对呼吸的调节和控制，改善换气，重新塑造有效呼吸模式，提高呼吸肌的肌力、协调性，同时增加咳嗽机制的效率；肺康复训练对COPD患者的康复治疗被国内外医学界越来越关注，现将肺康复对COPD患者的疗效研究进行以下综述。

1 呼吸肌训练

呼吸肌训练在肺康复的过程中非常重要，其主要通过对呼吸肌的调节和控制来改善呼吸功能。通过对呼吸肌的训练来增加胸廓和肺组织的顺应性，同时可加快机体整体的血液循环，更有助于肺部及支气管炎症的消退及肺组织的修复[3]。常用的呼吸肌训练方法有以下几种。

1.1 腹式呼吸训练 腹式呼吸训炼主要通过增加膈肌的活动度来提高呼吸容量，从而提高氧气和二氧化碳的代谢，进而可提高FEV1和p(O2)。张江平等[4]针对46例轻度COPD患者进行3年的腹式呼吸康复治疗，结果显示腹式呼吸训练对轻度COPD患者能明显改善肺功能。李瑞峰等[5]通过对30例COPD患者进行常规体育锻炼的基础上增加腹式呼吸训练2次/d，10～20 min/次，1周后结果显示试验组患者的FEV、FEV1、PEF、FEV1/FVC、MMEF、VC较前明显提高(P＜0.05)，说明腹式呼吸训练可提高肺功能及运动耐力，使患者呼吸困难得到缓解，促进患者肺功能的恢复，改善患者的肺功能。马燕红等[6]试验结果表明通过腹式呼吸训练，有效率可达33.3%，不仅可以为COPD患者重新建立新的呼吸模式，而且还可以明显降低呼吸道感染率，提高患者的生活质量。

1.2 三球式呼吸训练器 三球式呼吸训练器是一种小型的呼吸训练器，此仪器便宜、简单、易操作，10～15 min/次，3次/d，较早介入使用训练效果显著。燕海英[7]通过对COPD患者在进行常规平喘、抗炎等治疗基础上进行三球式呼吸训练器肺康复，康复8周后患者的FEV1实测值/预测值均较治疗前变大(P＜0.05)，说明COPD患者使用三球式呼吸训练器进行呼吸训练，可有效地提高肺通气功能。高天敏等[8]研究表明三球式呼吸训练器除了可以提高COPD急性加重期患者的肺功能外，还可促进患者排痰，加快COPD患者肺功能的恢复。

2 运动训练

2.1 上臂肌力的训练 通过改善患者上肢肌力和增加上肢的运动范围，增强患者的肺功能。Kim D H等[9]对12名受试者进行上臂训练，训练4周后通过测量FEV1和FEV、咳嗽峰流量来评价肺功能，结果较对照组明显改善(P＜0.05)。Bendstrup Ke等[10]也证实了增加上肢训练可明显增加患者的步行距离，结果较前行走距离增加了79.8 m，说明增加上肢活动度、增加胸廓的运动可明显改善肺功能。

2.2 下肢有氧运动耐力的训练 Amira Permatasari Tarigan等[11]对20名稳定期COPD患者在原康复治疗的基础上增加下肢有氧运动，训练1个月后FVC的测基线值由(49.6±21.6)%显著增加到(59.65±16.53)%，FEV1、PEF和25%～75%用力呼气流量(FEF 25%～75%)的预测百分比较对照组均有明显改善，结果达到提高肺功能的目的。

2.3 上下肢联合运动训练 林少华等[12]对56例中重度COPD患者进行上下肢联合运动，结果显示患者p(O2)、p(CO2)、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%较治疗前得到明显的提高(P＜0.05)。陈贵华等[13]通过对122名中重度COPD患者进行实验，结果显示COPD患者的肺功能得到明显改善，同时患者的生活质量也明显提高，在临床中对中重度COPD患者进行上下肢联合康复运动训练，肺功能可以得到明显提高。

3 无创呼吸机治疗

无创呼吸机是一种无创伤、操作简单、克服气道阻力、减轻呼吸肌疲劳的机械通气装置，通过给患者吸入足够的氧气，使血氧饱和度得到改善，提高动脉氧分压，同时也可明显改善高碳酸血症，改善局部组织缺氧，使脑、心、肾等重要脏器功能得到提高[14]。Laier-Groeneveld，G等[15]通过对27名患者进行3 周试验，结果显示p(O2)从56 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)增加到70 mmHg，p(CO2)从53 mmHg下降到43 mmHg，患者缺氧很快减轻。对于COPD合并呼吸衰竭的患者，通过用无创呼吸机治疗，患者的血气参数、心功能及炎症状态得到明显改善，对于整体治疗有帮助，可提高患者的肺功能和生活质量[16]。

4 物理治疗

呼吸肌电刺激通过电刺激呼吸肌来建立有效的呼吸通气模式，提高肺功能[17]，是COPD患者肺功能恢复的新治疗途径。张鸣生等[18]通过选取20例COPD患者用50 Hz脉冲波刺激呼吸肌，进行了15 d的试验，结果显示治疗后患者的p(CO2)明显下降，p(O2)明显升高，肺通气功能明显改善，呼吸功能得到明显提高。Jung J等[19]通过对18例患者进行腹肌电刺激来改善肺功能试验，每次电刺激腹肌20 min，4周后评估患者的FVC、PEF、PEF 25%～75%，实验结果较前明显增加(P＜0.05)，肺功能得到提高。同时Bonsan B Lee等[20]也通过用50 Hz脉冲波电刺激腹肌，训练有效咳嗽和拔管，4周后结果显示：呼气峰流速较对照组增加了33%。

5 中医传统疗法

针刺疗法通过调节五脏六腑气血循行，提高人体内在的免疫力，进而改善肺功能。针刺疗法对COPD患者的安全性及有效性已被证实[21]。《黄帝内经》提到脾为土，肺为金，肾为水，根据肺为气之主、肾为气之根及土生金，金生水的五行原理，童娟等[22]对30例COPD患者进行在有氧运动训练的同时针刺气海、三阴交、定喘、肺腧、肾腧、膻中以及太渊、太溪、太白等原穴，进行5周试验后结果显示：FEV1%、FEV1/FVC明显增加(P＜0.05)，肺功能明显改善。王德敬等[23]在给予患者常规止咳、抗炎、化痰等治疗基础加用粗针透刺法针刺紫宫穴、檀中穴治疗，治疗10 d后结果显示：CRP较前明显下降(P＜0.05)，说明粗针透刺法可降低COPD患者血清CRP值，促进患者肺功能的恢复。

6 药物治疗

COPD的患者由于骨骼肌的功能障碍不能通过运动得到完全的康复，骨骼肌的功能障碍可能会存在抗氧化功能的障碍，进而影响肌肉的反应功能。Gouzi F等[24]通过用骨骼肌抗氧化剂(维生素C和E，锌，硒)对64例COPD患者口服28 d后来评估肌肉力量前后的变化，结果显示实验组肌肉力量和肌肉的反应较前明显改善(P＜0.05)，患者整体功能得到提高，肺功能也明显增强。于碧磬等[25]通过对72例稳定期COPD患者分别用药物、呼吸肌训练、药物联合呼吸肌训练三组对比试验，结果显示服用化痰、止咳、平喘的药物结合康复治疗可明显提高肺功能，是COPD稳定期患者的高效治疗方法。

7 营养治疗

对于COPD患者最常见的并发症就是营养不良，为了避免其并发症的出现，首先要调节COPD患者营养金字塔及饮食模式，增强其呼吸肌的功能，最终达到改善通气功能目的，因此，营养支持非常重要[26]。对于COPD患者稳定期补充优质蛋白质及维生素，选择新鲜水果、控制糖的摄入、可适当多食一些润肺的食物。同时还要结合康复训练使患者疗效更明显[27]。晏莉等[28]对68例COPD患者进行了营养支持联合康复训练实验，干预组的FEV1、FEV明显提高，说明营养支持联合康复训练可改善COPD患者营养状况，提高肺功能。胡正香等[29]通过对患者进行营养支持联合呼吸训练，结果观察组的肺功能明显改善，体重指数(BMI)、血清白蛋白(ALB)也明显高于对照组(P＜0.05)，加强营养联合呼吸训练可明显提高患者的肺功能。

8 心理行为干预

COPD患者容易产生抑郁和焦虑，心理治疗在肺康复的治疗过程中扮演非常重要的角色。针对不同的心理障碍类型采取不同的治疗方法，最终帮助患者恢复身心健康。唐玲[30]通过用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)对216名COPD患者与正常人对比试验，研究结果显示：COPD患者不同的时期、性别、年龄，早期采取不同治疗措施可得到明显的改善，可使患者坦诚接受康复治疗，提高治疗效果，改善患者预后。COPD患者的心理障碍早发现、早诊断、早治疗，对患者的康复治疗有很大的帮助。

9 健康宣教

近些年来COPD的发病率逐年增加，健康宣教也越来越被重视。对患者进行疾病的发生、发展、诊疗经过、预后及康复治疗注意事项的宣教，可明显提高患者对自身疾病的认识，提高患者治疗效果[31]，有效率也明显提高。植毓媛[32]对COPD患者进行健康宣教，结果显示加强患者的健康宣教和提高自我管理能力，能够明显促进康复的治疗效果，促进呼吸功能的恢复，改善肺功能。

当今，COPD的发病率逐年增加，已经引起了医护人员及公民的高度关注，需要多学科的协助制定全方位个体化的康复治疗方案，减少患者的痛苦及家庭、社会的负担。肺康复可明显提高稳定期COPD患者的肺功能，进而提高患者的生活质量，但是对于急性加重期COPD患者康复治疗的时机及方法尚无大量的文献证明，在今后的临床工作中具体的肺康复方法仍需要进一步研究，然而国内对于COPD患者的肺康复治疗还没有指南，需要我们进一步去完善，为COPD患者制定出全方位、个体化、效果最佳的治疗方法。