6例外科手术干预治疗猫腹主动脉末端栓塞病例分析

张君，马梓航，黄咏杰，曾锦钊，贾坤

(1. 广东科贸职业学院，广东 广州 510430；2. 华南农业大学，广东 广州 510642；3. YY宠物医院，广东 广州 510000；4. 浩旗动物医院，广东 广州 510000)

猫心脏病是小动物临床中常见的疾病，其中肥厚性心肌病也是屡见不鲜，且发于各个年龄段。因肥厚性心肌病引起的猫腹主动脉末端栓塞(猫血栓)的病例在临床中时有发生，而其多由左心机能退化引起血流紊乱导致血栓的形成。猫腹主动脉栓塞主要阻断分支到双后肢的血管血流，多数病例发生时，采用保守治疗，往往治疗效果难以立竿见影，甚至持续恶化，组织缺血坏死面临截肢，因此所带来的疼痛更是不能保证动物福利。

1 材料与方法

1.1 病例收集及基本情况

从2018年9月1月份至今收集猫腹主动脉末端栓塞病例猫，共收集6例，其中4个病例经手术治疗仍发生死亡。患病猫的具体资料见表1。

1.2 分析方法

首先对猫腹主动脉末端栓塞进行诊断。一般根据后肢麻痹、后肢肢体发冷发绀以及伴随疼痛等临床症状，结合猫的生活史可以怀疑为本病，然后通过X线摄影、腹腔超声、心电图检查和血液学检查进行确诊[1]。对确诊病例进行手术治疗，并根据检查和治疗结果进行分析。

表1 基本资料

1.2.1 临床检查

根据猫的情况向畜主询问猫是否曾经患过类似疾病等判断是否旧病复发，同时了解此次猫发病的情况和病情发展状况。此外，还需要了解猫的品种、性别、年龄以及日常饲养管理情况(如食物种类、饮水、运动)等。

船舶锚链孔，特别是大船的锚链孔，往往成为恐怖分子登船的通道，因此，锚链孔设置挡板，并增加锁闭装置，防止恐怖分子偷偷登船是很有效的，船舶在安保巡逻检查过程中，必须周期性对锚链孔挡板情况进行检查。

1.2.2 影像学及心电图检查

当上述两种翻译方法都不能满足翻译的要求时，就需要使用意译翻译法。这与我国传统教学中只可意会，不可言传的方法类似，将句子中潜藏的意思挖掘出来并加以翻译，例如“a wet blanket”是指一个人没有情调，而不是英文词汇表示的原本的湿毛毯的意思。因此在我们学习过程中遇到翻译不通的句子时，可尝试使用意译法。

针对疑似病例，通过X线检查测量椎体心脏比分(VHS)，以确定心脏的大小，肺部有无伴随性肺水肿和胸腔积液；腹腔超声检查以确定血栓的位置，同时心脏超声可以确定潜在的心脏疾病，以及正在形成的成熟血栓。结合心电图判断心律及心肌是否正常。

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采集所有病例的全血和血清，进行全血细胞学检查判断血细胞情况；通过生化检查判断肝功能、肾功能和心肌功能；同时进行凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)的检查，判断全身凝血有无缺陷和是否存在弥散性血管凝血(DIC)。

2.2.3 心电图检查

排除标准：①鼻腔鼻窦鼻咽部肿瘤疾病；②外伤性出血；③长期应用糖皮质激素、免疫类药物；④伴有肝肾疾病；⑤凝血功能异常；⑥合并其他治疗禁忌证。

1.2.4 手术治疗

其中：c-从标准曲线中计算得到的待测液浓度，单位μg/mL；N-稀释倍数；V-样品提取液的体积，单位mL；m-称样质量，单位g。

1.2.4.1 术前治疗

纠正脱水，镇静稳定心律，复合麻醉减少麻醉用量。病例由于心脏输出异常，因此需严格控制输液量，根据其脱水分数、体重及代谢水分量，给予患猫足够每日输液量，以补充体液。用0.2 mg维生素B121 mL皮下注射。术前采用布托啡诺0.4 mg/kg 肌肉注射镇痛，头孢唑林20 mg/kg静脉注射，诱导麻醉丙泊酚5 mg/kg 静脉注射，术中使用异氟烷维持麻醉，利多卡因0.02 mg/(kg·min-1)静脉推注(CRI)，麻醉后密切关注动态心电图，需将心率维持在120次/min以下，平均血压维持在80 mmHg左右，且不低于60 mmHg，呼气末CO2(ETCO2)维持在35～45 mmHg，血氧维持在95%以上。

1.2.4.2 手术通路及方案

现任新濠博亚娱乐旗下的澳门新濠锋酒店、澳门新濠天地以及新濠影汇度假村的餐酒总监João Pires MS也曾谈到，他当初刚到澳门工作时的侍酒师团队就只有2人，到现在已经变成了12人。团队壮大的背后不乏酒店的支持，“我们每周都会在酒店举办大师班、品酒会，开一次葡萄酒团队的会议，可以促进日常交流和互相监督。我们还会邀请酒商、酿酒师、葡萄酒大师等专业人士教我们专业知识。”João还强调“教育、热情、目标、动力、倾听、支持和努力”。这7点尤为重要。

术后镇静镇痛消炎，预防充血性心衰和肺水肿，预防再灌注综合征，理疗复健，防止新的血凝块形成。使用利多卡因和丁丙诺啡肌肉注射，维持镇静镇痛连续注射2～3 d；用头孢唑林控制炎症，同时给予一定的碳酸氢钠纠正酸中毒和高钾血症；使用乳酸钠林格注射液补充体液，控制输液速度避免输液速度过快加剧肺水肿风险，每天进行肌肉热敷和数次按摩促进血液循环；同时使用硫酸氢氯吡格雷片和阿司匹林，防止猫再次形成栓塞。

2 结果与分析

2.1 临床检查

临床症状主要表现为脱水、体温降低，麻痹、疼痛和股动脉的脉搏微弱甚至消失。其中5只猫出现了头侧胫骨肌肉和腓肠肌坚实，有4只在2 d后肌肉出现软化，另外一只出现身体拖行动作。6只患病猫双后肢神经反射消失，痛觉消失，鉴别诊断特发性脊髓神经炎，肿瘤压迫症状等。6只猫全部出现了趾部发绀，肿胀。听诊胸腔出现心杂音，4只有奔马律，2只出现模糊的心率。

2.2 影像学检查

6个病例生化检查结果中，谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)均出现大量升高，其中3个病例(3、4、6号)尿素氮(BUN)出现升高，血钾(K+)升高，血乳酸(LAC)升高。AST、ALT和CK升高，提示肝脏和骨骼肌有炎症或坏死；CK和LDH同时升高，提示可能存在广泛的细胞损伤；血钾升高，可能是因为血栓导致骨骼肌供血不足，肌细胞损伤释放出钾离子；LAC指标正常，该指标提示了组织尚未发展恶化，存在可逆几率大。CK升高，说明存在心肌缺血，心脏机能受损或心肌炎。BUN升高，说明机体发生脱水，且存在氮质血症。

6个病例进行X线检查，心脏影像都不正常。X线检查侧位片(图1)见心脏轮廓不清晰，但可见心脏后背侧突起。

在剑状软骨与耻骨之间的腹正中线切开腹壁，用湿的腹腔纱布垫着将腹腔脏器挪开，打开腹膜后腔暴露腹主动脉，找到腹主动脉与髂外动脉的交界处即可找到造成血管堵塞的栓子。在栓子的近端和远端分别用3至0号不可吸收线做Potts圈(还起到牵引血管的作用)使血管血流暂时阻断后，用10号小刀片纵向切开血管(直径小于4 mm的血管建议横向切开，以防狭窄)，然后用眼科剪剪开扩大切口(血管切口不宜太大，能将栓子取出即可)，用眼科镊子取出栓子，将切口附近多余的血管外膜切除干净，简单间断缝合血管，将Potts圈去掉重建血流，用指头轻轻的挤压血管看缝合处有没有渗漏，触摸股动脉是否恢复脉搏，正常关闭腹膜后腔和腹壁。

图1 右侧位左心室有增大迹象

腹背位(图2)可见，左心房伴随左心室异常突出，提示左心增大，未见肺水肿。测量椎体心脏比分(VHS)≈8.5 v(猫正常不大于8 v)。

图2 左心室增大

2.2.2 彩色多普勒超声检查

彩色多普勒超声检查(图3、图4)可见，在腹主动脉远端，血流受阻，后端血管腔内无血流回声像，阻塞处见血液回流冲击像，确诊为腹主动脉鞍状血栓栓塞。

图3 血管内栓塞见血液冲击反流

图4 腹主动脉后端管腔内未见血流回声

淀粉糊化的本质，就是在外界热能的作用下，打开淀粉颗粒内部相互作用的氢键，使亲水基团(-OH)外露，并与水分子亲和，吸水膨胀并最终导致淀粉颗粒破裂溶于水中的过程[9]。所以水分、温度和作用时间在淀粉糊化的过程中起到了关键的作用。在胡友军等[10]的研究中表明，温度、水分和作用时间不同程度地影响淀粉糊化度，但是其中水分的作用最明显，见图7～图9，其结论表明：

6个病例中，只有1个病例(2号)心电图基本正常，5个病例心电图明显异常，Ⅱ导联波形表现为室上性心律，Ⅰ导联和avF导联构成平均电轴表现心电轴右移，即提示左心增大。在X光检查中得以验证。Ⅲ导联波形倒置，提示左心可能存在心肌灌流不足或心肌缺血等现象。心率约为120次/min。

2.3 血常规检查

对6个病例血常规检查，结果全部出现红细胞分布宽度(RDW，RDW-CV，RDW-SD)增加和平均红细胞体积(MCV)升高，2个病例(2、4号)白细胞(WBC)升高，其他指标变化不明显；WBC升高显示有炎症反应；结合血液涂片分析，可见视野血小板数量正常，但3个病例(2、3、4号)红细胞大小不一，结合RDW和MCV检查结果，指示这3个病例的猫存在轻度巨幼红细胞性贫血。

2.3.1 血液生化检查

1.2.3 血液学检查

2.2.1 X线检查

继续深化农业种植结构调整。在对接河南省委、省政府“四优四化”要求的基础上，继续调整农业种植结构，扩大新增特色种植，大力发展新型产业。深化与河南省农科院、华大基因研究院等研究机构合作，强化优质小麦、谷子、花生等农作物新品种选育。

2.3.2 血凝分析

6个病例进行PT和APTT血凝检查，结果均显示正常。PT结果正常，提示外源性凝血途径及共同途径的凝血因子活性正常；APTT结果正常，提示内源性凝血途径凝血因子活性正常。符合实施手术条件。

2.4 手术治疗效果

术后股动脉恢复搏动触诊明显，多普勒探测有脉搏回声，3个病例(2、3、5号)后肢温度回升明显，其余3个病例不明显。术后第2天，4个病例(2、3、4、6号)发生后肢再灌注综合征，双后肢水肿明显，但温度与前肢相当，后肢深痛明显，浅表痛觉感受较弱，脊髓反射消失，开始镭射激光理疗；术后第3天，6个病例后肢膝关节部位皮肤渗出水肿液；术后第4天，后肢少量水肿渗出，3个病例(2、3、5号)食欲有所恢复，适当调整补液量，持续理疗灯照射，其他3个病例不明显；术后第9天，4个病例(2、3、4、6号)患猫出现呼吸困难，确诊急性肺水肿并胸腔积液，后经抢救无效死亡。

3 讨论

评估手术风险时，考虑患猫有贫血现象，存在红细胞压积下降的可能，但又因其存在脱水现象，脱水通常导致动物红细胞压积上升，因此在血常规结果中所见红细胞压积值所属正常范围内[1]。CK值升高是该手术术前评估的一项重要指标，其通常在肌体发生炎症或营养不良时升高，结合心电图诊断，预示着该患猫有存在心肌炎的可能，随时可能并发严重心衰，增加了手术的风险[2]。

在评估手术预后时，考虑到此次患猫血栓属急性发病，且LAC指标提示未出现组织缺氧情况(LAC是在某些病理情况下，如呼吸衰竭或循环衰竭时，可引起组织缺氧，由于缺氧可引起体内乳酸升高)，在检查化验指标符合手术适应症后，才能进行手术[3]。术中注意在需要重建的血管切口，外膜需要被完全清除，以免其翻入血管腔造成血流不畅而引发血细胞凝集。血管内膜极为脆弱，需要小心处理，以免造成创伤而引发凝血及血栓[4]。

术后因后肢血管再次灌注，易引起再灌注损伤。再灌注损伤是局部器官或组织缺血一段时间后，突然恢复血流供应，造成局部组织细胞钙离子内流，胞内钙超载和自由基增多，组织细胞和微血管损伤甚至坏死，同时造成一过性低血钙，可能出现抽搐，共济失调等症状，此外，因长时间缺血，组织细胞钾离子无法外排，当再次有血流灌注时，钾离子进入血液，参与循环，引起急性高血钾症。组织一段时间缺血梗死，产生乳酸增多，再灌注时易引起血乳酸升高，发生急性代谢性酸中毒。梗塞时间越短，再灌注所造成的损伤越低。因主人希望保住双后肢，手术取栓是快速有效的一种治疗手段，但风险高，考虑到后肢仍存在低体温，在畜主了解病情及手术方案并了解手术风险后，再行血管剖开取栓术[5]。

术前需纠正机体脱水，酸碱紊乱，离子失衡，氮质血症等情况，如有发生肺水肿的病例应先解决肺水肿问题。考虑血液动力学，在麻醉后，发生左心衰的几率增大，随之心脏排血量下降，导致机体血压及血氧下降，同时，为避免血压过高加重心脏负荷从而加重病情，以控制患猫平均血压保持在正常血压的最低值为好；监测呼气末二氧化碳含量，观察呼吸曲线，及时发现呼吸异常状况，以便在术中及时发现并处置可能发生的急性肺水肿，因此需要采用严谨的麻醉方案及监护[6]。在围术期患猫需心率平稳，防止猫出现应激情况，全程静脉恒速滴注的利多卡因每日总注射剂量不得超过3 mg/kg。

可简单分为柱立式和悬挑式，标识箭头指向往地铁出入口的最近方向。遇路口、转弯位置、行人斑马线、红绿灯口，公交站点等位置需增设。沿路每80m设置，主干道路（道路宽≥40m）两侧均匀设置。次干道或街道（道路宽≤40m）两侧交错单边间距80m。

由于缺血后的再灌注，使得血管发生急性扩张，同时长时间的缺血导致部分组织细胞坏死，因此，大量的组织液从血管溢出并通过渗透压进入坏死细胞导致细胞肿胀，呈现出肢体水肿的现象[7]。

猫血栓属易复发疾病，手术干预只是解决因血栓引起的下肢灌流不足，且难以进行二次手术，风险大，预后不良，后期仍需要长期甚至终身用药，同时结合理疗，加快恢复。