PDCA循环健康教育在提高心脏瓣膜置换术后患者对口服华法林知识的知晓率中的应用效果分析

徐晓凤，程云清，陈佳，李珊，李文慧

(广东省心血管病研究所广东省人民医院(广东省医学科学院)，广东 广州)

0 引言

心脏瓣膜疾病不仅是导致心力衰竭和心源性猝死的重要原因，也是我国心脏病领域最常见和多发的疾病。目前治疗终末期心脏瓣膜病最主要的手段是人工瓣膜置换术，心脏机械瓣膜置换术(MHVR) 后需终身抗凝[1,2]。生物瓣膜置换术后需抗凝6个月，临床上首选华法林，循证医学的研究结果表明它是目前抗凝治疗的首选药[3,4]。但是，华法林治疗窗口窄，起效慢，治疗效果易受年龄、个体差异、日常饮食、药物相互作用及自身其他疾病等诸多因素影响。大量数据显示，华法林位列因服用剂量及方法不当致患者出血与栓塞急诊住院的十大药物之首[5]。对抗凝药量的不当控制可能导致药物疗效下降或出血风险增加[6]，因此，患者了解华法林的作用、其潜在副作用、相互作用的药物和食物、应注意的事项、坚持服用华法林的重要性以及并发症的自我观察与护理显得格外重要。因此采用有效的干预措施提高心脏瓣膜置换术后患者对口服华法林的知晓率显得尤为重要。PDCA循环在质量管理中得到了广泛的应用，成为质量改进不可缺少的工具[7]。本研究旨在将PDCA循环应用于心脏瓣膜术后患者对口服华法林知识的宣教中，探讨其对心脏瓣膜术后患者对口服华法林知识的知晓率的应用效果，从而提高患者对华法林相关知识的重视，减少并发症的发生率，提高生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2019年2月在我科住院接受治疗的心脏瓣膜术后患者共计144例作为此次研究对象。纳入标准：(1) 年龄大于18岁；(2) 行心脏瓣膜置换术。排除标准：(1)同时行其他手术，如冠脉搭桥手术者；(2) 存在精神疾病者。根据入院先后顺序，将144例患者分为对照组72例，干预组72例。两组患者一般资料比较，见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 干预组

1.2.1.1.1 计划(P)

成立华法林宣教小组，科护士长和病区护长担任总负责人，1名教育护士担任组长，责任护士7名，由年资5年以上、责任心强、专业能力强的本科学历护士担任。所有成员经过专业的知识培训，熟练掌握PDCA循环教育的方法及华法林的作用副作用、相互作用的药物和食物、应注意的事项、并发症自我观察与护理和服用华法林注意事项等相关健康宣教知识。通过查阅相关文献[8-10]，并请教科主任、科护士长和药剂师，在此基础上制定华法林知识调查表，用于调查心脏瓣膜置换术后患者对口服华法林知识的知晓率。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1.1.2 实施(D)

第一阶段：当心脏瓣膜疾病患者新入院或新转入我科后，在为病人做入科宣教的时候同时可给予患者华法林知识宣教，通过扫病房走廊上的“华法林宣教知识二维码”进行学习，让病人对华法林知识有一个初步的印象；第二阶段：在心脏瓣膜疾病患者术前一日，详细为病人做华法林知识宣教，并通过反问的方式进行效果评价；第三阶段：当心脏瓣膜置换术后病人从ICU转入病房，生命体征平稳、意识清楚并对病人做综合评估后再次一对一床旁给予病人和家属进行华法林知识宣教，并发放单独华法林宣教单；第四阶段：心脏瓣膜置换术后患者出院时，再次给病人做华法林知识宣教，如华法林可能带来的治疗效果以及相关副作用、华法林使用的价值意义等内容，以此充分保障患者对其的掌握程度，提升病人与家属在健康教育方面的重视程度，并做到“人人过关”，同时发放华法林出院随访表，供患者复查时使用。

制作走廊文化，华法林宣教平台多样式宣教渠道供患者学习。通过制作华法林宣教知识走廊文化，让患者能随时进行学习；在手机信息化的大环境下，通过制定华法林宣教平台，让患者能在住院期间乃至出院后都能随时随地学习华法林相关知识从而提升患者对华法林相关知识内容的认知度，同时也避免了宣传内容的单一；每个病房内放置一本华法林宣教手册，供病人随时翻阅。

1.2.1.1.3 检查和处理(C，A)

通过对健康教育小组成员进行分组，每周由1名责任护士负责检查心脏瓣膜术后患者对华法林知识的掌握程度，通过运用华法林知识监督表以反问的形式来评价患者对华法林知识的掌握程度，一对一解答患者在学习过程中出现的问题，并详细记录下患者对华法林知识的缺乏点和对宣教方式的满意程度。由护长和组长每周监督责任护士的落实情况，了解心脏瓣膜置换术后患者对华法林知识的掌握程度。每两周召开一次讨论会，汇总患者对华法林知识的掌握情况于满意度，总结经验，把成功的经验纳入以后的宣教中，并做成标准化流程，同时分析目前存在的问题，找出原因，重新制定有效的计划和措施，制定下一个PDCA循环，直到出院为止。如有个别患者对华法林知识的掌握程度低，由组长对其加强宣教，从而提高患者对华法林知识的掌握程度。

1.2.1.2 对照组

在住院期间按常规宣教模式对心脏瓣膜术后患者进行宣教，宣教内容与干预组相同。

1.2.2 评价方法

由责任护士通过运用华法林知识的调查表对患者进行口服华法林知识的调查，调查表由6大方面组成，分别是华法林的作用；服用华法林的注意事项；华法林药物服用时间与漏服的处理措施；并发症的自我观察和护理；凝血指标正常值与复查时间；影响华法林效果的药物和食物。每方面有4个内容，每方面8分，共48分，每方面有4个内容，每项2分。采用3级评分法，知晓2分、部分知晓1分、不知晓0分，得分越高说明知晓越高。通过与科主任、科护士长、药剂师共同制定合格线为38.4分以。通过一对一的形式对病人进行调查。

1.2.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以频数、百分率进行统计描述，采用四格表卡方检验进行统计推断。

2 结果

两组心脏瓣膜术后患者对口服华法林知识的知晓率的比较见表 2、3、4。

经卡方检验，除服用华法林注意事项之外，其余项目均得到改善，P＜0.001差异具有统计学意义。

3 讨论

目前，随着风湿性心脏病为40岁以下心血管病的主要病因，可占全部心血管病的49.5%[11]，心脏瓣膜置换手术日益增长，华法林的知识宣教越显重要，华法林药物剂量的过多与过少，都会引起不同的副作用，因此对心脏瓣膜置换术患者实施有效健康教育、用药指导显得非常重要，可提高患者对于术后抗凝知识的认知情况，并提高患者接抗凝积极性和凝依从性[12]，从而进一步提高抗凝效果，对预防术后并发症及提升患者生活质量有重要的意义。

表2 对照组患者对口服华法林知识的调查表

表3 干预组患者对口服华法林知识的调查表

表4 两组患者对口服华法林知识知晓率比较 [例(%)]

在护理中，常规只给与出院前的华法林宣教难以让病人有效掌握相关知识，也难以发现患者的知识薄弱点，同时也会导致患者对华法林的不重视，从而提高因药物引起的并发症的发生率。PDCA循环管理是由美国质量管理学家戴明提出，包括 4 个阶段：计划 (Plan)、实施 (Do)、检查 (Check)、处理(Action)。在不断循环中，发现临床实际操作中存在的问题和难点，从而及时解决[13]。本研究中，在计划阶段，将健康教育任务落实到责任人身上，通过培训，使宣教内容更加全面、科学、规范性。为下一阶段的实施奠定基础，使护士的健康指导更加专业和全面。实施阶段，通过分阶段进行宣教，分别为入院或入科时、手术前、ICU转入病房后、出院前对病人进行宣教，从而加强患者的印象；通过增加宣教手段，如华法林知识上墙、制作华法林宣教平台(信息平台有利于缓解患者的心理压力，消除患者的恐惧、焦虑、和陌生感，增强患者战胜疾病的信心[14])、制定单独华法林宣教资料单、每间病房放置华法林宣教手册、床头悬挂华法令警示牌、发药时及时评价并强化患者对药物作用、服用方法、注意事项的掌握情况来提高患者对口服华法林的知晓率。检查和处理阶段，通过定时的督查、评价和总结，能够及时发现患者对口服华法林知识的薄弱点，解决患者在学习和接受华法林知识过程中遇到的问题，提高患者的积极性，并能不断总结华法林健康教育的方法和经验，将其应用在实践中并不断改进。因此，在每次PDCA循环后，通过将优秀的成果加以发扬，针对不足之处找出原因，进行进一步整改，从而使干预效果呈螺旋式上升。研究证实在临床护理工作中将PDCA循环健康教育用于提高心脏瓣膜置换术后患者对口服华法林知识的知晓率中，能够增加护士与患者的有效沟通，提高护士的专业知识，增强患者对华法林的认知程度，从而提高患者的满意度。同时有更多机会能让患者把宣教过程中遇到的困难及时反馈给护士，使护患之间形成一个良性互动，继而达到提高患者的对华法林的知晓率，也有利于降低因药物引起的并发症，从而更好的康复。本研究结果表明，干预组患者对华法林知识的知晓率除服用华法林注意事项之外，其余均高于对照组，P＜0.001差异具有统计学意义。实施PDCA护理能够有效提高心脏瓣膜置换术后患者对口服华法林知识的知晓率、提高患者的满意程度、降低并发症的发生率、降低医疗费用及再次入院率，其效果值得肯定。因此值得在临床进行推广运用。