血糖变异性对2型糖尿病并发缺血性脑卒中的影响：一项多中心、回顾性研究

史凌燕，梁晓正，吕玉琳，刘 艳

（1.北京市西城区金融街社区卫生服务中心内科，北京 100033；2.上海艾莎医学科技有限公司；3.大同市第三人民医院内分泌科）

由于人口老龄化加速以及生活方式的巨大转变，2型糖尿病（T2DM）患病率呈上升趋势。T2DM慢性并发症高发、早发，给国家带来沉重负担[1]。在新诊断的T2DM病人中，糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的患病率均高达10.4%，糖尿病外周动脉疾病患病率高达9.8%，糖尿病周围神经病变患病率达3.3%[2]。早期识别存在T2DM并发症危险因素的病人、早期诊断及早期治疗干预将有助于防止并发症的发生、发展以及降低相关死亡率[3]。

脑卒中作为T2DM严重并发症之一，是近十几年来导致我国居民早逝的首位死亡原因[4]。高血糖变异性是心血管疾病的风险因素[5]。早期识别卒中高危人群有助于早期干预、早期治疗，从而降低T2DM病人缺血性脑卒中的发生风险。

本研究拟通过回顾性分析长期血糖变异性与缺血性脑卒中发生风险的相关性，以期为识别T2DM缺血性脑卒中高危人群提供一种新的工具。

1 资料与方法

1.1 研究设计

本研究为一项多中心、回顾性研究。纳入2015-01-01～2018-12-31间28家医院就诊的T2DM病人，收集空腹血糖测量值，计算血糖变异系数（coefficient of variation，CV），探究长期血糖变异性与T2DM病人缺血性脑卒中发生风险的关系。

1.2 病例选择

入选标准：（1）2015-01-01～2018-12-311期间年龄≥18周岁的 T2DM 病人；（2）2015-01-01～2018-12-31间行空腹血糖检测≥3次。本研究将这一期间内所进行的第一次空腹血糖检测定义为首次空腹血糖，并将最后一次血糖检测定义为末次空腹血糖。排除标准：（1）妊娠女性；（2）在末次空腹血糖检测之前有下列病史：①缺血性脑卒中和/或②严重肝功能不全和/或③严重肾功能不全。

本研究基于电子医疗记录、ICD编码（E11.901/O24.121）、或正在接受降糖药物治疗判断就诊者是否为2DM；基于电子医疗记录、ICD编码（I63.501/I63.502）、或头颅CT/磁共振检查结果判断就诊者是否发生缺血性脑卒中。

1.3 资料收集

首次与末次空腹血糖检测期间收集血脂检测结果等病人基本资料（如有多次检查结果，则将最后一次检测数据作为基线资料）；收集入选病人在末次空腹血糖检测之后缺血性脑卒中相关资料。

1.4 统计分析

变异系数计算方法：（SD÷血糖均值）×100%[6]。应用SAS 9.4统计软件进行分析。计量资料以表示；计数资料以百分比表示；采用Kaplan-Meier法计算缺血性卒中累积发生率，组间比较行Log-rank检验；采用Cox回归分析缺血性脑卒中的风险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

脑卒中组病人310例，非脑卒中组7148例。年龄、HDL-C、高血压史、心房扑动/颤动史及CV两组间比较均有显著差异（P＜0.05）（见表1）。

表1 基线临床资料

2.2 缺血性脑卒中的发病情况

将所有病人按照CV进行四分位分组，从低到高分别为 CV：＜12.55%、CV：12.55～21.52%、CV：21.52～32.86%、CV：＞32.86%，绘制K-M发病曲线（见图1）。缺血性卒中累积发生率分别为3.37%、3.71%、3.86%、5.70%，4组发生率有显著差异（χ2=15.4496，P=0.0015）。

2.3 T2DM并发缺血性脑卒中的影响因素

根据上述比较结果，校正病人年龄和性别后，对CV、LDL-C、HDL-C等行Cox回归分析。分析结果显示，第四份位的血糖变异性、HDL-C（＜1.0 mmol/L）、高血压史、心房扑动/颤动是影响缺血性脑卒中发生率的危险因素（P＜0.05）（见表2）。

3 讨论

血糖变异性、空腹血糖、餐后血糖和HbA1c被认为是T2DM治疗的四个重要指标，已有多项研究显示，基于空腹血糖，餐后血糖，HbA1c动态水平监测的血糖变异性对T2DM慢性并发症的不良临床预后均具有指导性意义[7,8]。高血糖变异性是T2DM慢性并发症的独立危险因素，并可增加致残和并发症复发的风险。一项研究显示，在新诊断的T2DM病人中，高血糖变异性与心血管疾病的严重程度相关[9]。Okada等人的研究显示高血糖变异性与冠状动脉斑块易损性相关，是斑块负荷增加及纤维含量降低的决定因素之一[10]。另外一项研究对864例急性冠脉综合征病人进行为期30天的随访，也发现高血糖变异性与心血管和脑血管事件之间存在相关性[11]。Young Seo等人的一项研究表明，在糖尿病合并缺血性脑卒中的病人中，血糖波动与较差的临床预后有关[12]。

表2 T2DM并发缺血性脑卒中的Cox回归分析

高血糖可加强氧化应激反应而血糖波动比稳态高血糖可引起更强的氧化应激反应[13，14]。高血糖变异性与氧化应激和内皮功能障碍显著相关，从而增加缺血性脑卒中发生风险。因此探究高血糖变异性对T2DM病人缺血性脑卒中发生风险的预测价值，对改善病人预后意义重大。

本研究是一项多中心、回顾性研究，旨在探究高血糖变异性是否可作为一种识别缺血性脑卒中高危人群的新型工具，以期为临床实践提供指导性建议并采取措施进行早期诊断、早期预防和早期治疗。本研究覆盖全国8省份14区县28家医院，覆盖范围广泛，纳入病人人数高达7458例，样本量庞大，且入选人群均具有一定的区域代表性。因此本调查结果对临床实践具有一定启示意义。

综上所述，本研究结果可为T2DM病人缺血性脑卒中的早期预防和治疗带来一定的启示。在临床实践中，血糖变异度可作为T2DM病人发生缺血性脑卒中早期预防的辨识性工具，以及时干预高危病人。本研究为多中心研究，各个医院实验室检查方法未做统一要求，会对结果分析产生影响，只能对早期干预提供指导性的建议。在未来的研究中，可将重点集中在早期检测、评估等方面，通过前瞻性试验明确早期干预是否能改善临床结果。