急性白血病化疗患者口腔溃疡预防与护理研究进展

金烈烈

（上海市闵行区中心医院，上海 201100）

急性白血病（Acute Leukemia，AL）化疗所致的口腔溃疡，不仅严重降低了患者的生活质量，也干扰了治疗的有效性，同时溃疡相关的感染甚至有风险诱发全身性感染。基于上述多种风险较高的并发症可能，AL患者会摒弃化疗治疗手段[1]。因此，预防并积极护理化疗AL患者的口腔溃疡能提高患者生存质量和治疗效果，具有明确的临床价值。本文基于国内外近年来在AL化疗患者围术期进行预防及护理的文献，进行如下综述。

1 AL化疗患者发生口腔溃疡的病因学

直接损伤和间接损伤：所谓直接损伤，是指氟尿嘧啶、铂类、紫杉醇等化疗药物，与口腔黏膜上皮细胞接触进入其胞内，导致细胞核内DNA损伤，诱发某区域内的口腔黏膜上皮细胞细胞所致的溃疡[2]。间接损伤，是指化疗药物对口腔黏膜周围环境产生影响，间接导致上皮细胞死亡。当化疗药物对患者唾液腺造成较为严重的损害后，患者唾液分泌量显著下降，对应的口腔pH骤减，口腔形成酸性环境。因患者接受化疗后，其造血及免疫系统的细胞无法耐受化疗药物的杀伤力导致大量死亡，对口腔内的病原微生物缺乏足够的抑制能力，微生物对黏膜的上皮细胞进行破坏诱发溃疡。

2 口腔溃疡的预防与护理

2.1 健康宣教

医护人员需重视对患者及其家属进行口腔卫生宣教的重要性，普及患者及家属掌握最基本的口腔护理要点，尽量降低口腔溃疡等口腔并发症的发生风险。在患者进行化疗前，需系统检查患者口腔和牙齿状况，及时修复龋齿，降低潜在的口腔感染风险。嘱咐患者定期清理口腔卫生，牙刷选用柔软质地，禁用牙签或者牙线等剔牙，避免口腔伤口。使用医用漱口水在晨起、饭后30 min和睡前等定点进行漱口；嘱咐患者在围治疗期禁食过冷过热、辛辣、过酸等刺激性食物，同时严禁烟酒等[3]。在患者接受化疗后，需及时进行口腔检查，对于发现口腔内包括嘴唇部位的任何发红、发炎或者触痛部位或炎症时需第一时间进行治疗。

2.2 漱口液的正确使用

医用漱口液在清洁口腔的同时，能提高口腔内的pH值。患者接受化疗时，其口腔内pH值显著下降，口腔内酸性pH值能促进口腔黏膜发生病变，引发霉菌感染。因此，NaHCO3溶液等偏碱性的漱口液能有效提高口腔pH值，实现良好的抑菌效应。赫洋等[4]对90位急性白血病化疗患者无差别分成三组进行研究，三组患者使用不同的漱口液进行漱口，结果发现联合使用甲硝唑和GM-CSF漱口液的患者，口腔溃疡的发生率得到很好的控制。陈秀娟[5]研究指出，AL患儿在化疗结束后采用灭菌注射用水与亚叶酸钙漱口液进行漱口，可有效预防AL患儿口腔溃疡的发生。传统的漱口液能减轻白血病化疗患者的痛苦，具有积极的治疗效果[6]。

2.3 口腔溃疡的护理

2.3.1 合理用药护理

临床上针对口腔溃疡的治疗用药通常以局部用药为主，例如将药物局部涂抹或者喷撒于患处，或者含漱漱口液等。在局部用药前，医护人员需首先清理患者口腔的食物残渣，从而确保药物活性的最大效用。而对部分难以进行局部涂抹药物的患者，可以借助喷撒器将药粉喷撒至口腔患处，从而实现快速治疗效果。临床上治疗口腔溃疡的西药大致分为两类，即细胞膜保护剂和杀菌剂。（1）细胞膜保护剂。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)是最常用的一种细胞膜保护剂，G-CSF能诱导口腔黏膜的基底细胞增殖分化，提高创口恢复速度，同时刺激机体的免疫能力提高等。房夏玲等[7]在白血病化疗患者的漱口液中加入200 U/L的G-CSF，每次含漱5～10 min，每日3～4次。结果显示，使用含有G-CSF的漱口液能显著降低患者化疗后发生口腔溃疡、黏膜炎症等。（2）杀菌制剂。活性银离子抗菌液为非常常用的一种杀菌制剂，主要用于口腔内微生物抑制（含革兰氏阳性和阴性），并提高创伤恢复速度，消除口腔炎症症状，恢复口腔黏膜的正常形态功能。活性银离子抗菌液安全性稳定，同时无刺激、禁忌证少、口感舒适等，非常适合患者通过含漱给药。

中药或复方在口腔溃疡治疗过程也有良好疗效。郭海涛等[8]以连翘、金银花、甘草和薄荷等主要药材配置中药方剂，并熬制的漱口液用于含漱，结合冰硼散涂抹患处，5～6次/d，结果表明患者满意度良好。何娅娜等[9]则使用金银花、玉竹、甘草以及薄荷等主要药材配置金玉漱口液，通过含漱给药。结果显示，使用金玉漱口液的化疗患者化疗性口腔炎或者口腔溃疡均得到有效控制，患者化疗疗效也提升显著。

2.3.2 辅助护理方式

2.3.2.1 口腔降温法

口腔降温法是通过对口腔进行物理降温，刺激血管收缩，降低血流速度，从而降低化疗药物对口腔黏膜细胞的伤害效果。刘薇等指出，口腔降温能对口腔溃疡患者起到明显的镇痛效果。口腔降温法在费用和便捷性方面受到很多化疗患者的喜欢，同时低温带来的镇痛效果也使患者获益。2014年MASCC/ISOO《肿瘤治疗继发黏膜炎管理的临床实践指南》中明确指出，强烈推荐静脉推注氟尿嘧啶化疗的患者使用口腔冷冻疗法半小时降低口腔黏膜炎发病[10]。

2.3.3 饮食干预

良好的营养支持对于癌症治疗具有明确的临床价值，能确保患者具有良好的功能状态应对治疗，降低患者继发性感染的概率，对改善毒副作用和治疗成本都有明显效果。需鼓励患者进食维生素丰富、高蛋白质、高热量类食物，改善患者营养状态，显著提高整体免疫力和机体整体状况。嘱咐患者在治疗期间禁食过冷、过热、辛辣、过酸等刺激性食物，同时严禁烟酒等。对于因重度溃疡导致无法进食的患者，必要时借助利多卡因含漱镇痛，提高食物摄入量。

3 小 结

口腔黏膜组织受损导致的口腔溃疡是白血病化疗患者时最常见的不良反应和并发症。因口腔溃疡会干预患者的饮食，无法实现健康的营养补充，对于患者进一步的治疗非常不利，甚至会因患者免疫抵抗力下降而导致全身感染。近年来，我国国内医院或者医疗机构在口腔溃疡的护理方面采取多种手段，其中包括口腔冷疗、漱口、饮食营养护理、健康宣教以及心理护理等措施，在临床上取得一定的预防及治疗效果。总体而言，护理人员在护理化疗患者口腔时，需细致观察症状，尽早采取合理措施进行防控，从而提高患者临床治疗效果和生活质量。