正确认识新型冠状病毒感染诊断中核酸检测与影像学检查的关系

颜佳扬，赵婧雅，张 静，瞿介明

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸和危重症医学科，上海 200025；2.复旦大学附属中山医院呼吸和危重症医学科，上海 200032）

自2019 年12 月我国武汉地区首次报道了新型冠状病毒感染病例后，全国各地及境外都相继发现此类病例。截至2 月18 日24 时，全国确诊新型冠状病毒感染病例达57 805 例（其中重症病例11 977 例），累计治愈出院病例14 376 例，累计死亡病例2 004 例，累计报告确诊病例74 185 例。根据我国卫生健康委员会（卫健委）组织专家制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》内容（后简称“第六版方案”），新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，而在相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在经气溶胶传播的可能[1]。病毒传播途径多样化不仅导致疫情蔓延迅速，同时增加了防控的难度，因此及早诊断和隔离患者对于控制疫情非常关键。影像学检查在新型冠状病毒肺炎的诊治中发挥着举足轻重的作用。虽然在一系列诊疗方案中，病原学检测仍然是确诊病例的唯一依据，但是关于影像学检查是否可以取代核酸检测的争议一直存在。本文将就正确认识核酸检测与影像学检查间的关系进行分析和讨论。

核酸检测是新型冠状病毒感染诊断的金标准，不能用影像学检查替代

核酸检测对于一个传染病的病原学检测来说是金标准，尤其对于新发传染病，必须要作核酸检测，以期准确做到早发现、早报告、早隔离、早治疗[2]。根据“第六版方案”规定，如果呼吸道标本或血液标本经实时荧光RT-PCR 检测提示新型冠状病毒核酸阳性，或呼吸道标本或血液标本病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源，这2 个条件满足之一，即可确诊[1]。

考虑到核酸检测在新型冠状病毒感染诊断中不可替代的地位，那么保证检测结果的及时性和准确性对当前疫情防控具有重大意义，也是现阶段疫情防控的难题之一。笔者总结了当前导致新型冠状病毒核酸检测假阴性结果的可能原因，有以下几个方面。

一、非常时期大量试剂紧急上市

为紧急应对当前疫情，目前国内先后已有至少7 种新型冠状病毒核酸检测试剂被批准上市。国家药品监督管理局的努力有效地缓解了疫情防控中检测试剂不足导致疑似病例无法尽早确诊的问题，但大量试剂的紧急上市需警惕出现产品质量和过度宣传等问题。

二、大样本病毒基因组研究及临床验证的缺失

新型冠状病毒属于RNA 病毒，不稳定，存在产生变异的风险，现在研究者针对该病毒的研究刚刚开始，病毒基因的变异频率如何、是否存在突变热点或进化上的保守区域都尚未可知。在现阶段的特殊时期，这些试剂在临床应用之前无法保证必要的方法学验证，也很难排除在大规模人群中存在个别样本由于扩增区突变导致假阴性的可能。

三、临床采样时机导致的误差

在各种核酸检测样本采样中，鼻拭子、咽拭子是最常用的采样方式，但这类样本的病毒核酸检出率与病毒感染进程密切相关，而目前对新型冠状病毒的自然病程并不完全清楚，采样的最佳时机仍不确定。

四、样本运送的限制

采样后样本的保存和运送方式同样会影响检测结果。各种RNA 病毒的核酸由于自体降解和生物酶介导的降解，是较难以稳定保存的生物分子之一。样本保存及运送受温度和时间的影响。为使临床标本中可能存在的核酸酶失活，可加入异硫氰酸胍盐，其可破坏RNA 酶的分子结构。

五、试剂缺乏监控核酸提取质量的内标以及样本间、样本内重复

目前的检测试剂大多仅针对提取后的RNA 进行检测，而对于RNA 提取的方法以及质量未作明确说明；加入到扩增体系内的样本量也通常以体积而非RNA 量来约定，这可能导致不同方法学间提取的RNA 质量良莠不齐，从而影响到最终的扩增效果。

胸部影像学作为重要的辅助检查手段之一，在新型冠状病毒肺炎诊断中的意义应因地而异

影像学检查尤其是胸部CT 征象，是肺部感染诊断中非常重要的辅助检查，其特征性影像学表现有助于临床医师判断肺炎致病原的大方向，如细菌性肺炎、病毒性肺炎等。如果CT 影像上有相对特异性的征像，有经验的临床医师结合患者的流行病学史、免疫状态和临床表现不难快速判断致病原属性。

但是“同病异影，异病同影”，就以病毒性肺炎而论，其致病原可以是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等不同种的呼吸道病毒，混合感染更是增加了仅从CT 表现推断致病原的难度，而基层或者非专科医师依据CT 表现而诊断的准确度更低。对于传染性很强的新型冠状病毒，如果将CT表现作为确诊标准，就会存在将流感等其他病毒性肺炎误判为新型冠状病毒肺炎的风险，如果将这些患者当作确诊病例与真正的新型冠状病毒肺炎患者收入同一个病房治疗，则可能存在被传染的风险。此外，最新研究统计显示，23.6%的新型冠状病毒感染患者入院时仅存在症状和核酸检测阳性，并无放射学异常表现。由此可见，将CT 检查作为确诊标准还存在一定的漏诊风险[3]。

目前，在湖北以外地区，新型冠状病毒肺炎的发病率低于流感等其他冬春季常见病原体所致肺炎，病原学检测仍应是确诊的唯一标准。而在疫情重点区域，在患者的临床症状、实验室及影像学检查符合的情况下，必须考虑新型冠状病毒感染，应予单间隔离治疗，并进行病原学检测以确诊。

核酸检测和影像学检查在新型冠状病毒感染诊治过程中各司其职，互为补充

一、CT 表现

根据临床医师对现有新型冠状病毒肺炎病例影像学特征的总结分析，CT 表现可分为早期、进展期和重症期。早期，病灶局限，病变部位呈斑片状、结节状磨玻璃影，部分由于病变内小血管增多，可见类似于细网格状阴影或“铺路石征”。进展期，病灶数量变多、范围变大，出现实变，实变病灶中可见空气支气管征，多发性磨玻璃影与实变影或条索影共存。重症期，病灶呈双侧弥漫性分布，以实变为主，支气管扩张和空气支气管征多见，严重时可见“白肺”[4-6]。

二、影像学检查在疾病转归、判断中的重要意义

核酸检测作为确诊新型冠状病毒感染的金标准，其功能却很单一。核酸检测结果若为阳性，则提示患者能够排出活病毒，在传染病防控实践中，研究者认为其具备传染性。影像学检查更有利于临床医师判断疾病严重程度、决定治疗场所及策略，而在治疗过程中动态观察影像学变化，能更直观地评估患者的疾病转归、预后等。在“第六版方案”的临床分型中，新增规定[1]，肺部影像学显示在24～48 h内病灶明显进展>50%者按重型管理，这充分说明影像学检查在新型冠状病毒肺炎诊治中的重要意义。

三、核酸检测和影像学检查的先后问题

关于核酸检测和影像学检查的先后问题，《新型冠状病毒肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学会专家推荐意见（第一版）》推荐将CT 检查作为发热门诊中对新型冠状病毒肺炎排查筛查的第一道关卡，排在其他辅助检查包括核酸检测之前。当影像学具有新型冠状病毒肺炎的影像学特征时，需进行核酸检测，若为阳性则收治入院，若为阴性则应在单间内留院观察病情及影像学变化，并重复核酸检测。

当CT 检查结果呈阴性，需进一步了解患者的流行病学史，若无流行病学史则可解除留观，若有流行病学史则应进行核酸检测[6]。这样的诊断流程将核酸检测与影像学检查结合起来，互相弥补不足，能够准确、有效地对患者进行分层管理，既减少院内交叉感染，节约医疗资源，同时对疫情防控也起到了积极作用。

总而言之，在新型冠状病毒肺炎诊断中，核酸检测作为金标准的地位不可撼动，影像学检查所发挥的作用也不容小觑，两者需要相互补充而不是相互替代。新型冠状病毒肺炎的诊断是一个临床综合思辨的过程，临床症状、体征、影像学检查和实验室检测应当被视为一个整体，对这个整体进行综合分析判断，才能得出更准确的诊断结果，减少误诊的发生。