胫骨平台骨折合并腘血管损伤患者的围手术期观察与护理

葛道群，潘荣珠，卞丽艳，许艳

（1 安徽省泾县医院骨科，2 安徽省泾县医院护理部，安徽宣城，242500；3 南京医科大学附属南京市第一医院骨科，江苏南京，210000）

胫骨平台骨多为高能量外伤导致，最常见的是SCHATZKER 分型方法［1］，其中SCHATZKERIV 型、V 型、VI 型胫骨平台骨折最为复杂，常伴有腘血管损伤，治疗难度大，易漏诊致残风险高［2］。该类型患者病情严重，影响患肢供血，手术复杂，切口处理困难，多同时需要修复血管，以及筋膜间室减张。术后并发症较多，如切口感染、皮肤坏死、肌肉软组织坏死、肾功能不全、肺脑脂肪栓塞等［3］，围手术期观察与护理需要更高的要求，需准确评估病情，早期实施护理干预，对严重并发症给予有效的护理措施。本院2011年7月至2019年1月收治6 例典型的复杂胫骨平台骨折合并腘血管损伤患者，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月至2019年1月本院收治的6 例胫骨平台骨折合并腘血管损伤患者，其中男5例，女1 例；年龄25～58 岁，平均（41.50±10.93）岁；左侧2 肢，右侧4 肢；根据Schatzker 分型［2］：IV型1 例、V 型2 例、VI 型3 例。合并腘动静脉损伤2例，合并腘动脉断裂超过72 h 2 例，合并腘动、静脉断裂发生脂肪栓塞1 例，合并有腘动、静脉栓塞发生肾功能损害1 例。受伤原因：车祸伤3 例，高空跌落伤2 例，碾压伤1 例。

1.2 手术方法

入院后均立即行血管修复术，在伤口闭合后的1～2 个月去除外固定支架。采用俯卧位取胫骨平台骨折后正中入路切口，由腓肠肌内外侧头间隙进入，向外牵开腘动静脉及胫神经，切断腘肌，显露胫骨近段可直达胫骨中段。将平台后骨折片复位，采用钢板进行支撑固定，逐层缝合至皮肤。在消毒状态下直接由俯卧位翻转成仰卧位，在胫骨平台内外侧分别做切口，复位骨折块，分别用胫骨平台内侧钢板和外侧围关节钢板固定，术后恢复顺利。

2 结果

本组患者受伤后到可以进行手术4～72h，手术时间3.2～4.5h，血管修复再通时间在受伤后6～74h，手术中出血量约400～1200mL，中位数600.00 mL，住院时间4～63d，中位数28.00d。4 例骨折一期愈合；1 例行血管修复术后的3d 发生肺脑脂肪栓塞死亡；1 例行血管移植术后的2 周发生严重肾功能损害后行截肢。

3 围手术期观察与护理

3.1 病情评估

高能量损伤下导致的胫骨平台骨折和软组织损伤程度重，往往常合并腘血管损伤，甚至出现危及生命的并发症。多数患者入院时情绪紧张，甚至出现低血压会引起烦躁等不适感，需做好解释工作、缓解紧张情绪、减轻心理压力，使其积极配合评估。对合并其他损伤做到早评估、早处理，对可能发生的并发症，做到早发现、早预防。而由于胫骨平台骨折常常累及膝关节关节面和血管以及软组织损伤情况而决定手术方案及手术效果。①协助完善检查：胫骨平台和膝后方解剖结构复杂，采用后正中入路的方法对术者解剖熟悉度和操作技巧要求较高，后侧骨折块的妥善固定严重影响着患者的日常生活［4］。相关检查对其治疗上具有指导作用，协助患者行X 线片和CT 平扫及三维重建，明确骨折分型及胫骨平台后侧骨折情况； 行下肢血管彩超明确有无血管损伤。本组患者均合并发生腘血管损伤。②软组织损伤的护理：关节内骨折损伤后的肢体会出现肿胀，直接行手术治疗易发生皮肤坏死、切口感染，以及骨外露［5］。每日测量下肢周径，每班评估下肢皮肤肿胀情况，如皮肤紧张度、皮纹的深浅、皮温高低、水泡大小及数量。当皮肤水泡较多或者比较密集应及时行肌筋膜间室的切开，一般采取多处小切口分段减压，在小切口内切开筋膜间室。如发现足背脉搏搏动消失，应高度怀疑修复的腘动脉发生栓塞； 汇报医生及时修复处理。并注意患肢保暖，缓解紧张、低落等不良情绪，以免动脉痉挛的发生。将患肢抬高，遵医嘱使用消肿药物，积极活动足趾及踝关节促进血循环。对需要早期制动的患肢使用外固定支架，可促进软组织的恢复，便于更换体位，便于对肿胀肢体皮肤的全面观察。针眼处每天用酒精纱布湿敷，针眼渗出物多时应经常更换敷料，防止感染。搬动时注意外固定架不可直接提拉，防止外固定针的松动。本组4 例患者在血管修复术及软组织条件恢复后，去除外固定支架，行后侧正中入路结合后侧钢板支撑固定，切口愈合良好；1 例在血管移植术后小腿后侧减张切口内组织严重水肿，合并发生严重肾功能损害后截肢；1 例发生肺脑脂肪栓塞综合征死亡。

3.2 体位护理

复杂的骨折类型手术难度大、术程长、术中需翻转体位，术毕回病房后仔细查看患者全身皮肤。采取持续抬高患肢体位，足尖向正上方，不能歪向一边，保持膝关节屈曲5～10°。避免过伸位导致后正中入路切口裂开，局部血供中断影响切口愈合、避免腘动脉损伤血管吻合术后引起血管张力过大。膝关节后侧血管神经丰富，切口处理困难易出现肿胀，手术创伤造成发生下肢静脉血栓风险大［6］。本组患者每天均使用低分子肝素皮下注射抗凝治疗，手术当日停止注射。后正中入路切开复位内固定术后重点观察切口处敷料渗血和肿胀的程度，避免在膝后方的切口处垫软枕不利于静脉回流。对比观察双下肢颜色、肿胀的程度、温度和感觉运动情况。骨突部用泡沫垫保护，采用翻身垫按时翻身，告知患者及家属预防压疮的重要性。本组患者未发生以上情况。

3.3 康复锻炼指导

麻醉消退后即开始指导患者进行主动和被动的踝泵运动，每组30 次，5～10s 保持1 次，每次间隔5s，每日3 组，根据患者耐受情况逐渐增加。术后正确评估组织愈合情况，对于内固定良好或外固定支架拆除后骨折近临床愈合者，膝关节肿胀基本消退后，进行早期膝关节活动度练习：无血管损伤内固定良好者，术后3d 指导进行膝关节伸屈运动，防止关节粘连和肌肉挛缩，术后半个月进行被动活动（continuous passive motion，CPM ）机辅助运动，小幅度反复多次的运动，并主动进行膝关节主动运动。术后1 个月后方可进行运动幅度和强度逐渐加大，主动和被动运动同时进行使屈膝在90°以上；对于血管损伤合并肌肉损伤的患者，一般在术后半个月血管愈合期内限制运动，半个月后小幅度进行被动伸屈训练，强度不宜过大。满1 个月后血管愈合比较牢固，不宜发生血管痉挛和栓塞，方可逐渐增加强度和运动幅度。术后2～3 个月根据X 线检查骨折愈合较好者开始负重活动，循序渐进至完全负重。本组5 例患者多伴有不同程度血管和软组织损伤，根据损伤情况指导康复锻炼［7］，恢复良好；1 例肺脑脂肪栓塞综合征死亡。

3.4 合并血管损伤和肌肉坏死的护理

下肢血管损伤占血管损伤的发生率为45.5%［8］，而发生肢体缺血最佳修复时间为4～6h［9］。早期准确评估血管损伤程度，使患肢得到及时的诊治，可促进患肢功能的恢复。①当肢体缺血时间小于6h者：立即行血管修复，不做肌筋膜间室的切开，重点观察足背部皮肤颜色、温度、感觉、动脉搏动等情况。②合并血管损伤缺血时间大于6h，且血管修复后肢体肿胀严重者，考虑发生肌肉坏死者：需立即切开减压术，术后创面有大量渗液，肌肉坏死液化渗出，应行多次清创术，可行负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）。VSD 引流管1 周内更换1次，同时行清创手术。反复多次清创，既能清除坏死组织，又最大限度保护血管分支对皮肤组织的营养供给，还可以减少肌肉坏死组织入血的程度。注意观察末梢血运，并记录引流物的颜色、性质、气味、引流量。负压封闭引流患者会有流失机体大量的蛋白质和电解质，给予足够的营养支持，注意肾功能的变化。VSD 敷料若出现漏气、鼓胀、以及感染坏死、异味严重的表现，及时进行更换。本组中2 例患者小腿缺血时间大于6h，在修复血管后，尽管小腿缺血时间较长，但软组织损伤轻微且侧支循环良好，未发生严重的肌肉坏死，因此未做筋膜切开减压。密切观察肢体远端血运，抬高患肢与保暖，记录24h 尿量、尿色及患肢肿胀情况。另外2例患者发生肢体远端缺血时间超过72h，沿后正中入路同时探查腓肠肌及比目鱼肌，发现肌肉严重坏死。进行部分肌肉清除术，翻身后进行跨膝关节外固定支架固定术，同时做小腿外侧间隙和内侧间隙的切口减张，术后覆盖VSD 引流。进行反复且多次清创，肉芽生长后植皮或直接缝合，消灭创面。4 例患者发生血管损伤和肌肉坏死，足背动脉搏动可触及、足部皮肤肤色红润、温度恢复。

3.5 合并肾功能损害的护理

胫骨平台骨折伴有腘血管损伤，会使筋膜间室压力过高，肢体出现血液循环障碍，严重可导致肢体坏死甚至出现急性肾功能衰竭而危及生命［10］。早期的切开减压可有效的降低肢体不可逆的功能损害，需准确评估患肢的血液循环。当出现疼痛加重、动脉不易触及甚至消失、皮温低、皮色发白、肢体麻木等情况应考虑发生筋膜间室压力过高，第一时间通知医生切开减压。术后观察切口周围皮肤，患肢肿胀及血运情况，如切口有渗液需注意性质和量的变化。切口减压后虽然可以改善血液循环，但如果大量坏死组织的毒素进入血管，会引起急性肾功能衰竭，经切开减压后症状仍未得到缓解，为挽救患者的生命，截肢可能是唯一的选择。每天评估伤情变化，严密监测24h 出入量和尿色以及肾功能的变化。对肢体肿胀和渗出的情况，以及神志、呼吸、血压、脉搏变化的持续观察也是非常重要的。截肢后护理着重放在全身状况的观察，出入量监测，尤其是截肢后创伤精神反应护理［11］。本组中1 例患者肢体因钢桶碾压合并严重软组织损伤，检查发现腘动静脉栓塞，立即行血管移植修复术，并进行筋膜间室减压术，术后遵医嘱扩容、碱化尿液、消肿以及记录出入量等支持对症等治疗。在患者回病房后出现茶色尿，颜色逐渐加深，尿量逐渐减少至300mL，检查血肌酐和尿素氮急剧增高，但肢体出现严重肿胀。由于损伤性质为严重挤压伤，肢体肌肉发生严重坏死，因此出现挤压综合征表现。在肾功能出现损害的早期进行截肢手术，避免肾功能损害加重。

3.6 合并脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）的护理

在高能量或超高能量损伤时，复杂胫骨平台骨折粉碎严重，伴有血管及软组织损伤，伤后早期脂肪进入血管，可发生全身重要脏器脂肪栓塞［12］，死亡率高达5%～15%［13］。FES 目前没有特殊的有效治疗手段，早期给予针对性的预防护理措施，密切观察病情变化，可有效降低FES 的发生率［14］。在皮肤黏膜上观察有无出血点的发生； 神志上观察有无意识模糊、嗜睡、谵妄不安、甚至昏迷；体位上应尽量减少患肢搬动，早期的制动能减少骨折端活动及组织再损伤，使脂肪进入血流的机会变小，术中创面的大量冲洗，血管的及时修复，可降低FES 的发生率； 辅助检查上胸部X 片典型表现为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变；在呼吸观察上，呼吸道分泌物较多及时吸痰，用持续高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，以免患者有胸闷加重的感觉，SPO2尽可能维持在95%以上，必要时气管插管吸氧。本组中1 例患者体形肥胖，伤后5h 入院，发生腘动、静脉断裂，有早期休克表现，入院后立即输血抗休克治疗，同时患肢行外固定术及清创止血，以及腘动、静脉血管修复术。术后送入ICU 进行监护，给予抗休克、抗感染、抗凝治疗。患者当晚19:00pm 出现神志谵妄、嘴唇发紫、血氧饱和度下降，给予面罩吸氧后SPO2维持在90%以上，经抢救意识轻度好转后病情又逐渐加重，神志上出现昏迷，给予气管插管，在术后的第3 天抢救无效死亡，死亡原因为严重多处肺脑脂肪栓塞。

4 小结

复杂胫骨平台骨折合并腘血管损伤的患者入院时病情较重、手术难度大，术后易出现严重并发症［15］。医生正确而快速的决策，护士配合的团队协作非常重要。全面评估患者整体情况，以明确是否存在生命危险及肢体危险。胫骨平台周围无丰富软组织包裹，导致受伤后骨折粉碎严重，软组织损伤程度高。因此需明确骨折受伤机制、骨折的具体分型、充分评估累及的血管及软组织状况，做好肿胀皮肤的护理。待软组织条件稳定后行后正中入路治疗。术后正确摆放体位，指导合理的康复锻炼。实现良好骨折复位愈合并维持膝关节功能。其中合并发生血管损伤和肌肉坏死、肾功能损害、脂肪栓塞综合征的患者应引起临床护理的重视，提高救治护理，挽救患者生命。通过精心的围手术期观察与护理，可促进患者肢体的功能恢复，缩短恢复的时间，提高生活质量。