结直肠癌患者出院准备度的研究进展*

陈静文，徐林霞，邓波，李显蓉

（1 西南医科大学护理学院，四川泸州，646000；2 西南医科大学附属医院胃肠外科，四川泸州，646000）

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，据2018年癌症报告显示，全球有180 万结直肠癌新发病例和88 万死亡病例，发病率位居恶性肿瘤第3 位，死亡率位居第2 位［1］。在中国，结直肠癌是仅次于肺癌、胃癌的第3 大癌症，发病率以每年4.2%的速率增长［2］。近年来，随着快速康复理念在外科的应用推广，医院对于缩短平均住院日优化医疗资源配置的要求，使得结直肠癌患者术后住院时间减少、出院准备不足。研究表明［3-5］，较好的出院准备可以帮助患者更快康复、降低患者再入院率，同时可以降低患者医疗费用。目前，我国关于结直肠癌出院准备的研究多集中于出院准备度现状和影响因素方面［6-7］。鉴于此，本文从出院准备度的概念、评估工具、结直肠癌患者出院准备度现状、影响因素及干预策略4 个方面对结直肠癌患者出院准备度的研究进展进行综述，为今后临床护理人员制订有效的出院准备服务提供参考。

1 出院准备度的概念

“出院准备度”这一概念由英国学者FENWICK［8］于1979年首次提出，并将其定义为：医务人员综合患者的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断患者在多大程度上具备离开医院、回归社会、进一步康复的能力。TITLER 等［9］认为，出院准备度是出院计划的一部分，是一个多维度、多阶段的概念，是对患者及其家属离开医疗机构能力的评估。GALVIN 等［10］通过24 篇相关文献的实证研究，将出院准备度定义归纳为：是一种以身体稳定性、居家自我照顾胜任性、院外充分支持性、心理管理能力性、应对常见问题信息和知识充足性为特征的状态和过程。目前学术界对出院准备度这一术语仍没有统一的定义，但相关研究均表明出院准备度是一个多方面，多维度的综合概念。

2 结直肠癌患者出院准备度的评估工具

出院准备度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS），该量表由WEISS 等［11］根据MELEIS的过渡理论于2006年编制，从个人状态（personal status，条目2～8）、知识（knowledge，条目9～16）、应对能力 （cope ability，条目17～19） 和预期性支持（excepted support，条目20～23）4 个维度来评估患者自我感知的出院准备情况。共23 个条目，除条目1 为是非题不计分外，其余条目均采用0～10 分的计分法，总计0 分～220 分，4 个维度的总分越高表明患者出院准备度越高。该量表总的内容效度为0.85，Cronbach’s α 系数为0.93。2014年，我国台湾学者林佑桦等［12］根据东西方的语言和文化差异，将出院准备度量表进行汉化，林佑桦版出院准备度量表，从个人状态（条目1～3）、应对能力（条目4～8）和预期性支持（条目9～12）3 个维度来评估患者的出院准备情况。共12 个条目，计分方法同原量表，总计0 分～120 分。该量表的内容效度为0.88，Cronbach’s α 系数为0.89。2016年，我国学者赵会玲等［13］将WEISS 等编制的出院准备度量表进行了汉化，共4 个维度，23 个条目，计分方法和总分同原量表。该量表的内容效度为0.97，Cronbach’s α 系数为0.97，亚量表与整体量表间的Pearson 相关系数为0.87～0.97。护士版出院准备度量表（registered nurse assessment of readiness for hospital discharge scale，RN-RHDS），该量表［14］在出院准备度量表基础上形成，从护士角度对患者的出院准备度进行评估，其维度、条目数、计分方法均同出院准备度量表。FIORE 等［15］使用德尔菲专家咨询法，对15 名来自不同国家的专家进行了3 轮函询，制定了结直肠手术患者出院准备的国际标准。该标准包括：经口进食能耐受、胃肠功能恢复、口服药物可镇痛、有自我照护能力、临床检查和实验室检查无异常5 个方面。患者术后达到以上5个标准，便可准备出院。目前，我国相关学者评价结直肠癌患者出院准备度一般采用林佑桦［12］和赵会玲［13］汉化的出院准备度量表。林佑桦［12］在英文版量表的基础上，经大样本探索性因子分析和大样本验证性因子分析之后对量表条目进行了删减，其量表条目更少更简洁，而赵会玲［13］版量表的维度、条目、计分方法和总分均同原量表。以上两个汉化版本的量表各具特点，使用时可根据实际情况进行选择。

3 结直肠癌患者出院准备度现状

NURHAYATI 等［16］研究表明，外科患者出院准备情况处于中等水平。结直肠癌患者手术创伤较大，术后疲劳、疼痛严重影响患者短期总体健康状况。目前关于结直肠癌患者出院准备度水平的研究结果具有一定的差异。2018年，周燕燕等［6］调查了182 例结直肠癌患者，结果显示，患者出院准备度总分为（166.35±29.62）分；赵天云［7］使用林佑桦［12］汉化版出院准备度量表对结肠造口患者出院准备度进行调查，结果显示，结肠造口患者出院准备度总分为（77.24±11.69）分，结果提示，结直肠癌患者出院准备度处于中等水平。2019年，贺育华等［17］对130 例结直肠癌出院患者出院准备度进行调查，结果显示，患者出院准备度总分为（149.86 ±33.65）分；杨婕等［18］研究显示，结直肠癌患者的出院准备度总分为（149.40±33.30）分；胡志琴等［19］研究显示，直肠癌行永久性肠造口患者院准备度得分为（161.75±21.47）分，以上结果均提示，结直肠癌患者出院准备度处于中等水平，但同一年，周玥等［20］和王汐嬅等［21］，对肠造口患者出院准备度进行调查，其结果显示，肠造口患者出院准备度处于较低水平。原因可能是周玥等［20］和王汐嬅等［21］调查对象为结直肠癌肠造口患者，结直肠癌肠造口患者由于排泄方式改变、自我形象紊乱及造口护理知识掌握不佳，较一般手术患者更易出现角色强化，对医护人员依赖性更高有关。贺育华等［22］比较了患者及其责任护士对出院准备度评估的差异性，结果显示，与患者比较，护士高估了结直肠癌患者的出院准备度。目前，结直肠癌患者出院准备度护患评估差异性的研究较少，未来可进一步探讨护患双方评估差异性产生的原因和对策。研究结果显示［18］，结直肠癌患者出院准备度总分与出院后短期总体健康状况呈正相关（r=0.22，P<0.05），出院准备度越高出院后短期生活质量越高。在临床工作中，护士可在患者入院时、围手术期、出院前进行动态评估和指导，并早期开展赋能教育［23］、协同护理［24］、出院准备计划［25］等，建立共同参与型护患关系模式，提高患者对疾病诊疗护理的参与度和出院准备度，进而提高患者生活质量。

4 出院准备度的影响因素及干预策略

4.1 出院指导质量

杨婕等［18］研究显示，结直肠癌患者出院准备度与出院指导质量呈正相关（r=0.499，P<0.001），出院指导质量是患者出院准备度的重要影响因素。赵天云等［7］研究发现，结直肠癌行永久性造口患者在住院期间获得的出院指导内容越多，接受的出院指导的技巧和水平越高，其出院准备度得分越高。胡志琴等［19］研究显示，直肠癌永久性造口患者接受的出院指导质量越高，其出院准备度水平越高，高质量的出院指导有利于提升患者自我护理能力，降低患者对出院的不确定感，进而提高了患者对出院准备度的感知。由此可见，医护人员对结直肠癌患者的出院指导质量直接影响患者对疾病知识的掌握以及对出院准备度的感知。目前关于提高出院指导质量的措施较多，因此寻找有效的出院指导措施对提高患者的出院准备度水平具有重要的作用。WEISS 等［26］研究结果显示，护士的出院指导技巧、护士在实施出院指导时内容和时机的选择是患者出院准备度的重要影响因素；BOBAY 等［27］研究发现，出院指导质量与出院准备度中个人状态、知识、应对能力、预期性支持4 个维度都有很强的相关性。有研究［17］显示，患者出院指导需要内容与实际获得的内容存在一定差距，护士提供的出院指导内容尚不能满足患者的预期需求。因此，护理管理者应重视护士出院指导技巧的培训，提高护士出院指导质量，护士应基于患者的知识需求，提供个性化的出院指导内容，从而提高结直肠癌患者的出院准备度。如采取“健康宣教签名确认”制度，要求责任护士在患者入院、围术期以及出院的各个环节实施健康宣教后，均需在确认单上签名，患者在接受宣教后也需在确认单上签名，以保证其理解掌握，从而提高患者出院指导质量［17］。王艳等［28］用“行动研究法”识别问题后，按照“计划-行动-观察-反思”的螺旋循环过程，制订专科化健康教育资料并对低年资护士进行健康教育知识的培训以及基于护理程序应用能力的沟通技能培训，提高了护士的健康教育能力，提高其出院指导质量。

4.2 肠造口

我国70%～75%的直肠癌患者为低位直肠癌，肠造口术是治疗早中期低位直肠癌最有效的方法［29］。虽然手术挽救了患者的生命，但排泄方式的改变给患者带来了身体、心理、社会适应方面的问题，影响了患者的出院准备度。周燕燕等［6］研究显示，肠造口患者出院准备度总分显著低于无造口的患者，肠造口是影响结直肠癌患者出院准备度的重要因素。因此要特别关注肠造口患者这一人群，采取针对性的干预措施提高肠造口患者出院准备度。赵天云等［7］研究表明，结肠造口患者对造口照顾的自我效能越高，其出院准备度越高；胡志琴等［19］认为，造口自理程度越高的患者应对造口护理的能力越强，对造口的适应性也越强，进而影响其出院准备度的感知。然而，目前对肠造口患者出院指导内容主要集中于如何更换造口袋，而饮食、运动、功能锻炼、并发症的预防和观察方面的指导相对不足［30］。因此，在临床工作中护士应特别关注结直肠癌行肠造口术的患者，采用多元化的健康教育方法提高造口患者的出院准备度。微信平台是近年来发展最迅速的通讯方式之一，微信群具备多人同步聊天、接收图片视频资料的功能，公众号更是具有良好信息推送功能，已广泛应用于护理领域中［31-33］，并取得较好的效果。鉴于此，可采取微信平台的健康教育方法，以提高造口患者的 出 院 准 备 度［34］。多 学 科 团 队 协 作（multi-disci plinary team，MDT） 是以多学科协作和资源整合为平台，有效利用资源，不断提高医疗护理质量的一种合作模式，已有学者将该模式用于提高缺血性脑卒中和肠造口患者的出院准备度［35-37］。张贞丽等［37］成立包括普外科医生，病区责任护士、专职造口师等成员组成的出院准备服务团队，为结直肠癌造口术后患者提供个性化的出院准备服务，研究结果显示，出院准备服务提高了患者的出院准备度，保障了造口患者从医院到家庭的安全过渡。

4.3 年龄

不同学者关于年龄对结直肠癌患者出院准备度影响的研究结果尚不一致。杨婕等［18］研究显示，不同年龄段的结直肠癌患者，出院准备度差异无统计学意义（P＞0.05），但更多的研究结果显示，年龄对结直肠癌患者出院准备度具有一定的影响，赵天云等［7］与胡志琴等［19］研究均显示，随着结直肠癌肠造口患者年龄的增加，其出院准备度水平呈下降趋势，一些对外科患者的研究结果与其研究结果基本一致，如HOLM 等［38］研究显示，高龄是影响全髋关节和膝关节置换术患者出院准备度的唯一独立危险因素，且年龄越大的患者住院时间越长；MABIRE［39］调查了美国、爱尔兰、瑞士3 个国家的998 例老年患者的出院准备度及其影响因素，结果显示，年龄较大的患者出院准备度较低且易增加非计划性再入院的风险。高龄患者出院准备度较低可能与其合并症多、自理能力受限、移动和活动能力下降、易疲劳等因素使其身体状况、感知能力和适应性不如年轻患者有关。因此应重视高龄患者健康指导的有效性和全面性，充分调动患者家属及其照顾者的积极性，开展家庭参与模式指导下的出院准备； 良好的社区支持系统有利于老年患者从医院安全过渡至家庭［40］，因此在出院前还需评估患者出院后是否能够有效利用社区医疗服务资源，鼓励患者及其家属积极利用有效的社会资源，以提高患者出院后的生活质量。

4.4 家与医院距离

研究结果［6］显示，家与医院的距离也是影响结直肠癌患者出院准备度的重要因素，家与医院距离越短的患者出院准备度越高，该因素对有肠造口的患者影响尤为突出。家与医院距离短的患者出院后到医院复查更为便捷，一旦出现难以处理的并发症便能及时就诊，对出院后延续护理的顾虑较小、出院准备度更高。目前关于家与医院距离对患者出院准备度的影响多集中在骨科和慢性病的研究中而针对肠造口患者出院准备度相关研究较少。金佳佳等［41］调查了脊柱骨折合并脊髓损伤患者出院准备度的影响因素，其研究表明，就医更加便捷的患者出院后能更好地利用医疗资源，为后期康复提供保障；王芳等［42］研究显示，家与医院的距离影响骨质疏松患者出院后的应对能力和社会支持，从而影响其出院准备度；任张玲等［43］研究也显示，就医方便的慢性乙型肝炎患者出院准备度总分高于就医不便的患者，便利的医疗服务资源有利于患者的后续治疗和管理，以上的研究对象为骨科的患者并且多为调查分析而缺少对结直肠患者的干预性的研究。2019年国家卫健委“互联网+”护理服务试点方案的推行［44］，提示医护人员可将“互联网+”与结直肠癌患者的延续护理相结合，借助QQ、微信、医院互联网信息平台、移动医疗应用程序对患者进行远程管理，缓解医疗资源分配不均衡的现状，减少偏远地区患者不必要的就诊次数。徐秀莲等［45］开发了基于移动终端的远程造口护理系统，患者可将照片视频等资料上传至服务器，由造口师提供专业指导，研究结果显示大部分患者掌握了造口并发症的护理。目前，关于“互联网+” 对肠造口患者出院准备度的相关研究较少，未来可加强此方面的研究。

4.5 照顾者

照顾者是指为患者提供免费照护的群体，主要包括患者配偶、子女及其他亲属［46］。刘姗等［47］研究指出，淋巴瘤化疗患者的照顾者准备不足，会降低患者的出院准备度使患者在出院过渡期面临潜在的风险。高杰等［48］研究显示，照顾者为配偶的宫颈癌根治术后居家清洁间歇导尿患者的心理压力和病耻感更低，出院准备度更高。COFFEY 等［49］研究显示，老年患者出院准备度与家人的照顾有很强的相关性，出院后日常生活能得到家人支持越多的患者出院准备度越高，且能减少非计划性再入院的风险。目前，关于照顾者对患者出院准备度影响的研究，其对象主要是癌症、老年患者，针对结直肠癌患者照顾者的研究较少，2018年周燕燕等［6］对结直肠癌患者出院准备度及其影响因素进行调查，结果显示，由配偶照顾的结直肠癌患者出院准备度总分最高，其次是子女照顾和他人照顾的患者，无照顾者的患者出院准备度总分最低。KAYA等［50］研究显示，有照顾者的患者出院准备度高于独居患者；WALLACE 等［51］研究发现，患者出院准备度得分与照顾者的人数相关独居患者获得家人给与的照护和支持较少，从而影响其出院准备度的感知。以上研究表明，患者出院准备度与家人的照顾有着紧密关系，提高照顾者的照顾质量将会提高患者出院准备度。可采取包括基于时机理论为框架的延续护理［52］、协同护理［53］、家庭参与式护理［54］、家庭赋权方案［55］等措施提高结直肠癌照顾者的照顾质量。

4.6 其他因素

有研究［6-7，18］显示，疼痛评分、出院去向、文化程度、医疗费用支付方式也是影响结直肠癌患者出院准备度的因素。患者在口服止痛药的情况下能充分控制疼痛，是结直肠术后患者出院准备的标准之一，说明疼痛在患者出院准备度中的重要性［15］。研究发现［6］，结直肠癌患者术后疼痛评分高者出院准备度评分较低，证实了上述结论。因此，护士在患者术后可实施全程疼痛护理干预减轻患者疼痛，在患者出院时对其疼痛程度以及疼痛护理知识进行评估，同时还需对患者出院后伤口的疼痛管理进行宣教和监测，从而提高患者出院准备度［56］。出院后直接回家的患者相较于转入康复机构的患者，其出院准备度水平更高［18］。分析原因可能为，出院后转入康复机构的患者身体状况一般相对较差，这也就预示着后续治疗方案会更复杂，患者出于对预后的担心加之角色功能受限等，降低了患者出院准备的感知。文化程度是结直肠癌患者出院准备度的预测因子，随着文化程度的升高，患者的出院准备度得分逐渐升高［7］。文化程度较高的患者能够充分理解疾病相关信息，可通过多种方式获取利于自身疾病康复的知识，其出院准备度水平相对较高，因此护士应考虑不同文化程度患者的理解能力，采取个性化的出院指导［57］。支付方式为“可报销”的患者出院准备度得分相对较高，自费患者出院准备度得分较低，可能与担心医疗费用造成的家庭经济负担有关，提示家属应给与患者充分的情感支持，减轻患者心理压力［7］。

5 小结与展望

本文对结直肠癌患者出院准备度的研究进展进行综述，目前，结直肠癌患者出院准备度总体处于中等水平，其中肠造口的患者出院准备度较低，因此要特别关注肠造口患者这一人群。我国相关学者评价结直肠癌患者出院准备度一般采用林佑桦和赵会玲汉化的出院准备度量表，以上两个汉化版本的量表各具特点，使用时可根据实际情况进行选择。出院指导质量、肠造口、年龄、家与医院距离、照顾者、疼痛评分、出院去向、文化程度、医疗费用支付方式是结直肠癌患者出院准备度的主要影响因素。近年来结直肠癌患者的出院准备度逐渐受到专家学者的关注，但国内有些医院忽视对患者出院准备度的评估，缺乏完整的出院准备服务流程。因此需制订一套科学完整的结直肠癌患者出院准备服务流程，使护士了解患者出院准备度的影响因素，针对不同患者实际情况提供个性化的出院指导和延续护理，以提高患者的出院准备度，保障患者从医院到家庭的安全过渡。