手术矫治唇腭裂颌骨畸形相关并发症

2020-12-09陆叶尹宁北宋涛

组织工程与重建外科杂志 2020年1期

陆叶尹宁北宋涛

唇腭裂是临床最常见的口腔颌面部先天性疾病之一，发病率约为1/700，是遗传因素和环境因素共同作用而造成的结果[1-2]。此类患者需接受多次分期修复手术。由于反复手术所造成的创伤、术后瘢痕挛缩和牵拉，以及先天发育缺陷等原因，约15%～50%的患者会继发上颌骨发育不全[3-5]。临床表现为上颌骨后缩呈凹形轮廓、前牙反颌、牙列拥挤等[6]。正畸外科联合正颌外科或牵引成骨术前徙后缩的上颌骨，个性化同期后退相对过度发育的下颌骨以及外科辅助快速扩弓等，是治疗唇腭裂继发颌骨畸形的常用手术方式，临床效果显著[7]。但术区瘢痕挛缩、牵拉会导致上颌骨回缩复发，过度前移后缩的上颌骨会改变腭咽部的空间关系，且感染、神经损伤、口鼻瘘等并发症临床并不少见[8-10]。

1 骨性复发

唇腭裂是国际上最早提出并开展序列治疗的疾病。由于多次手术造成的唇部、腭咽部瘢痕挛缩和牵拉，以及先天颌面部发育缺陷等原因，约15%～50%的唇腭裂患者继发上颌骨发育不全，临床表现为上颌骨三维方向上的发育不足、前牙反颌、牙列拥挤等，严重影响患者面部外观以及咬牙合功能。正颌手术或牵引成骨术是矫正唇腭裂继发颌骨畸形的主要治疗方法[5]。Posnick等[11]报道了35例双侧唇腭裂患者，行Le Fort Ⅰ型截骨术，水平方向平均前移6.9 mm，垂直方向平均移动2.1 mm，术后随访结果显示水平和垂直向复发1.6 mm(23%)和0.4 mm(19%)。Daimaruya等[12]随访了14例患者，上颌骨水平向平均前移5.8 mm，SNA平均增加5.3 °，垂直向平均移动3.3 mm；术后1年随访上颌骨水平向平均复发1.6 mm(25.5%)，SNA平均复发1.3 °(24.6%)，垂直向平均复发1.7 mm(50.4%)。Chua等[13]报道了25例Le FortⅠ型截骨术后患者，水平向平均前移6.8 mm，垂直向平均移动1.6 mm，术后长期随访结果显示水平向平均复发2.5 mm(37%)，垂直向平均复发0.8 mm(50%)。为了增加Le Fort Ⅰ型截骨术后上颌骨的稳定性和减少上颌骨的回缩复发，临床上采用自体骨或异体骨移植可取得良好效果[14]。相对于传统的正颌手术，牵引成骨(Distraction osteogenesis，DO)是通过持续的牵引力作用缓慢前移上颌骨，使周围的软组织适应性延长，减弱其反向牵拉力，降低复发风险[4，15]。Figueroa等[16]报道了17例DO患者，平均随访3.3年(2.1～5.3年)，所有患者均未见上颌骨水平方向复发。Kloukos等[17]回顾了正颌手术和牵引成骨术后的长期随访的临床文献，结果显示牵引成骨的稳定性高于正颌手术。Baek等[18]研究结果显示，牵引成骨的复发率(21%)低于正颌手术(24%)。上述结果说明，牵引成骨术治疗唇腭裂继发颌骨畸形可获得更稳定的临床效果。另外，适度过枉矫正可有效提高术后患者的面部形态和咬牙合功能[19]。

2 腭咽闭合功能不全

通过手术前移后缩的上颌骨可能会影响唇腭裂患者的腭咽闭合功能。但是，上颌骨的前移量与术后腭咽闭合功能不全(Velopharyngeal incompetence，VPI)的关系，以及术前患者本身的腭咽闭合功能与术后患者出现腭咽闭合不全的概率之间的关系，目前尚未形成共识。研究发现，患者术后的发音普遍改善，可能与术后患者的牙列排列整齐、咬牙合关系改善有关[8，20]。Yamaguchi等[21]报道认为，约16.79%的患者在接受正颌手术后会出现腭咽闭合功能不全。Moran等[22]报道了79例唇腭裂患者，接受正颌手术或牵引成骨术矫正颌骨畸形，其中5例(6.33%)患者术后出现了不同程度的腭咽闭合功能不全。Alaluusua等[23]随访了100例Le Fort Ⅰ型截骨术后的唇腭裂患者，结果显示患者整体的语音功能呈恶化趋势。Watzke等[24]使用鼻气流仪评价了24例上颌骨前移后的患者，发现5例患者出现了腭咽闭合功能的恶化，5例患者较前好转。Witzel等[25]认为边缘性腭咽闭合不全异常状态是患者术后出现VPI的潜在危险因素。Janulewicz等[26]报道了54例行上颌骨Le FortⅠ型截骨术的患者，结果显示所有边缘性腭咽闭合不全异常患者均出现不同程度的VPI。Maegawa等[27]认为，术中前移上颌骨并不会导致VPI。Smedberg等[28]评估了13例唇腭裂截骨术后患者的腭咽闭合功能，发现在整体水平上前移上颌骨出现腭咽闭合功能不全并没有显著性临床意义，但其中3位患者术后出现轻度的腭咽闭合功能恶化。Kummer[29]随访了16例患者，发现通过手术前移后缩的上颌骨并不会导致患者出现高鼻音、鼻漏气以及影响语音清晰度等。上颌骨前份截骨术的截骨线位于第二前磨牙与第一磨牙之间，并不会导致上颌骨后份向前移位造成咽腔深度、软腭长度和上颌骨后份之间的协调关系发生改变[30]。文献报道上颌骨牵引成骨术可有效改善面部凹陷畸形，因上颌骨前移是逐日进行的，软腭代偿性向后、向上靠拢以减少与咽后壁的距离，降低了VPI发生的概率[31-33]。咽后壁瓣成形术、腭咽肌瓣成形术以及软腭延长术等，联合术后语音治疗，可有效治疗唇腭裂患者腭咽闭合功能不全障碍[34]。

3 感染

正颌外科术后手术部位感染(Surgical site infection，SSI)率、诊断标准和抗生素的使用方案差异很大，近期文献报道围手术期SSI率为1%～8%。基于美国住院病人样本数据库的分析显示，颅面畸形患者行正颌手术围手术期整体的SSI率为7.4%，唇腭裂患者SSI为0～13.92%[35]。Miloro等[36]对正颌术后SSI研究结果显示，术后口服抗生素超过24 h的患者术后SSI率明显下降；涉及到下颌骨截骨的手术感染率最高；大多数的术后感染程度很轻，外源性的内置式固定器无需拆除。此外，术中减少额外操作损伤、缩短手术时间、规范化使用抗生素以及术后保持口腔清洁对降低SSI率十分重要[37]。

4 神经损伤

临床上正颌手术并发颅颌面神经损伤并不少见，视神经、动眼神经、三叉神经、眶下神经、下牙槽神经以及切口处的分支神经等损伤最为常见[38]。Jedrzejewski等[39]统计了正颌手术并发症的发生率，其中神经损伤占所有并发症的50%。在唇腭裂正颌手术中，有研究报道约70%的患者出现了术后神经损伤相关性感觉异常，20%的患者这种损伤呈永久性；有研究报道术后25%的患者出现了面颊部的感觉障碍，所有的患者在1年后均恢复正常[40]。Moran等[22]报道了53%的患者术后并发暂时性的神经损伤，1.27%的患者出现永久性的感觉功能丧失。手术相关神经损伤可能与血肿压迫、术中牵拉或切断神经、缺血等相关。因此，术前充分的手术设计、术中精细的分离解剖，以及利用计算机3D辅助和神经监测等，可有效降低神经损伤的发生率[41]。

5 口鼻瘘

正颌手术可能会增加唇腭裂患者术后出现口鼻瘘的风险。Haas等[42]报道，Le FortⅠ型截骨术治疗唇腭裂继发颌骨畸形术后，有19.3%的患者出现了不同程度的口鼻瘘。2016年的一篇系统综述中纳入了26篇文章共1 003例患者，其中有126例患者术后出现了相关手术并发症，其中最常见的并发症是口鼻瘘(28.57%)[43]。红唇黏膜组织瓣等修复手术可获得满意临床效果。术中仔细分离、无张力缝合、充分保留血供等可能会降低术后再发口鼻瘘的风险。