胆囊结石合并胆总管结石的治疗研究进展

朱冠鹏

胆道结石是胆道系统常见疾病，胆固醇代谢失调及胆汁淤积是结石形成的主要原因，主要包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石，可单独存在，也可合并发生[1]。胆囊结石合并胆总管结石属于胆道结石中复杂类型，且易引起胆囊炎、胰腺炎等，持续发展对肝胆功能及代谢循环影响越严重，临床建议需尽早清除结石，以促使胆汁舒畅流通[2-3]。因胆总管结石较为复杂，常规的内科疗法难以避免结石残留，需采取手术治疗。随着内镜技术的发展，内镜下胆道结石治疗术式呈多样性，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下球囊扩张术(EPBD)、内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)、腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)、内镜下机械碎石术(EML)等术式广泛应用于胆道结石治疗中。本文就胆囊结石合并胆总管结石的治疗术式应用效果及局限性进行一一综述，以根据不同患者的特点选择最佳术式，进而增强临床治疗效果。

1 腹腔镜胆囊切除术(LC)＋EST

LC是治疗单纯性胆囊结石的首选术式，较开腹胆囊切除损伤小，且疗效确切，术后恢复快。但对于胆囊结石合并胆总管结石患者，单纯LC手术不能满足临床取石要求，需联合其他术式共同进行，以避免结石残留[4]。EST最主要的适应证即是胆总管结石，特别是对于存在胆总管下端良性狭窄或合并胆管、胰腺并发症者，能够在内镜辅助下切开乳头括约肌，扩大开口，以利于胆总管结石的取出，不仅疗效显著，还具有微创性、恢复快等优点[5]。徐等[6]研究发现，在胆囊结石合并胆总管结石中采取LC＋EST治疗疗效确切，且手术时间短，有利于患者术后尽早下床活动。但EST术会对乳头括约肌功能造成一定破坏，且在胆总管下端狭窄2 cm以上者适用性较低，若结石较大需慎用该术式，术前需做好综合评估。

2 LC＋EPBD

EPBD是EST的衍生术式，可通过放置扩张器达到扩张狭窄胆管，以在保留乳头括约肌功能的前提下取出结石，减少胆管炎、乳头瘢痕狭窄等手术并发症的发生[7]。魏亚军等[8]研究发现，采取内镜下大球囊扩张术(EPLBD)治疗胆总管结石是安全有效的，能够简化操作，减轻手术对患者术后恢复的影响。但对胆总管结石伴急性炎症、管腔狭窄过长及结石镶嵌或过大者，均不适用该术式。同时，因EPBD术保留乳头括约肌功能，在处理结石时会在一定程度增加操作难度及取石次数，延长取石时间，需加以注意。

3 LC＋ERCP

ERCP是用于胆、胰腺疾病微创治疗的常用技术，适用于各种胆道结石治疗当中，在复杂性胆总管结石中也有较高的适用性，且不会破坏胆总管结构的完整性，维持胆总管生理功能[9-10]。黄玉斌等[11]研究结果显示，在胆囊结石合并胆总管结石患者中采取LC＋ERCP术治疗效果确切，手术时间短，创伤小，出血量少，术后恢复快，且对患者造成的应激反应小，可减轻手术对患者生活质量的影响。但该术式可能会增加消化道出血及术后急性胰腺炎发生风险，且此技术需要造影剂的辅助，对于造影剂不耐受者无法采用该术式治疗。

4 LC＋LCBDE

胆总管探查手术是治疗急性胆道结石的主要术式，可通过切开胆管壁取出胆总管结石，在胆总管巨大结石患者中具有较高的应用价值，且适用于合并梗阻性黄疸、合并化脓性感染患者[12]。随着腹腔镜技术的发展，LCBDE术广泛应用于胆总管结石的治疗当中，能够减轻手术创伤，促进患者术后康复[13]。郝余庆等[14]研究发现，微创手术较传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石具有显著优势，其中LC＋LCBDE治疗效果较LC＋ERCP更佳，术后结石残留率、并发症发生率相对较低，对血清碱性磷酸酶、γ- 谷氨酰转肽酶等影响小，可考虑将其作为胆囊结石合并胆总管结石治疗的主要术式。但LC＋LCBDE对胆道造成的创伤较大，手术时间及住院时间较长，临床认为对于部分患者切开胆管进行探查是不必要的，不仅术后恢复时间长，还增加术后胆管损伤发生风险[15]。因此，在采取LCBDE治疗时需严格控制手术指征，对于存在胆管下端结石嵌顿、肝门胆管狭窄、腹腔广泛粘连者禁用此术，以提高手术治疗安全性。

5 LC＋EML

对于胆囊结石合并胆总管巨大结石患者，采用任何一种术式均有较高的取石难度，极易导致结石残留，增加复发风险。EML主要适用于巨大结石、结石远端狭窄等取石困难，或乳头周围憩室难以行EST、EPBD治疗者，可经EML后再进行取石治疗，以降低手术难度，增强结石清除效果，且在取石后可经胆道镜清楚观测胆管通畅情况，降低术后复发概率[16-18]。临床包括激光碎石、体外碎石、液点碎石等多种碎石方法，可根据结石质地坚硬程度及直径大小选择合适的处理方式，以避免网篮镶嵌或断裂，保障治疗效果。研究结果显示[19-20]，在胆囊结石继发胆总管结石患者中采取LCP配合胆管钬激光碎石术治疗安全、有效，对于结石直径＞4 mm、胆总管下段结石镶嵌等均能取石成功，且术后6～24个月无胆漏、胆道狭窄发生，术后复发率极低。但不同大小、性质结石适用的碎石方法不同，临床还需做好术前检查，以更好的提高治疗安全性及有效性。

6 小结

随着医疗水平及科技的进步，微创手术在胆囊结石合并胆总管结石中的应用价值得到广泛认可。但内镜下微创手术多种多样，各有其适应证、优越性及局限性，目前尚无统一标准，临床需根据患者特点选择合适术式，以提高治疗安全性及有效性。同时，微创手术作为目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要术式，其基础是内镜技术，临床还需不断深入研究发展该项技术，为胆囊结石合并胆总管结石的治疗提供更好的技术支持。