心房颤动预后不良风险的评估策略

2020-12-09刘彤，王鑫

诊断学(理论与实践) 2020年6期

刘彤，王鑫

（天津医科大学第二医院心脏科天津市心血管病离子与分子机能重点实验室天津心脏病学研究所，天津 300211）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的持续性心律失常，患病率为2%～4%[1]。与普通人群比较，AF 患者的血栓栓塞风险增加5 倍，心力衰竭（心衰）死亡风险增加2 倍[2-4]。临床对AF 患者的预后不良风险进行评估，并及时采取干预措施，可延长患者的生存时间，改善其生活质量。2020 年，学者们系统性回顾了心律失常风险评估的相关文献，由欧洲心律协会、美国心律学会、亚太心律学会、拉丁美洲心律学会共同制定了心律失常风险评估专家共识[5]（以下简称2020 版共识），以建立一种合理且具有循证医学证据的临床风险分层评估工具。本文将对针对AF 预后不良风险评估方面作一介绍，并主要从AF 并发症风险评估、死亡风险评估以及治疗相关风险评估三方面进行论述。

AF 患者并发症的风险评估

AF 患者并发症风险评估主要围绕卒中和血栓栓塞、认知功能下降及心衰等进行。

一、卒中和血栓栓塞

AF 发作时，患者的心房不能有效地泵出血液，血液滞留在心房，导致其发生血栓栓塞的风险增高。卒中和血栓栓塞是临床上最常见的AF 并发症[2]，而AF 患者可采用口服抗凝药物的方法对其进行预防[5]。相比其他病因导致的卒中，心源性卒中患者的症状更重、更致命，致残率更高[6]，且不同个体间的风险差异较大，必须进行个体化风险评估。已有学者提出了可作为口服抗凝治疗依据的卒中风险评分，如ABC[年龄（age）、生物标志（biomar-ker）、临床病史（clinical history）]评分、AF 的抗凝治疗与危险因素评分等。但目前国际指南均推荐且应用最广泛的是CHA2DS2-VASc [congestive heart failure,hypertension,age≥75 year (doubled),diabetes mellitus,stroke (doubled)-vascular disease,age 65-74 and sex category (female)]卒中风险评分，当男性和女性非瓣膜AF 患者的该评分分别为≥1 和≥2 分时，应考虑采取卒中预防措施。对于无症状的AF 患者，应遵循相同的治疗原则，建议其改变生活方式，根据卒中风险进行抗凝治疗，并考虑对高危人群（如CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的患者）进行筛查。

二、认知功能下降

AF 还可以损害患者的认知功能。除非特异性危险因素外，AF 可经由多种机制（除血栓栓塞外）导致患者发生认知功能障碍。2018 年心律失常与认知功能专家共识[7]建议，具有卒中危险因素的AF患者应早期口服抗凝药物，以降低认知功能减退风险，这是目前最重要的预防策略。因此，要评估AF患者发生认知功能障碍的主要危险因素，即是评估其卒中危险因素，而2020 版共识指出，目前最好的评估方法仍是应用CHA2DS2-VASc 卒中风险评分。

当怀疑AF 患者存在认知功能障碍时，可应用一些简单的筛查工具对其进行评估，如全科医生认知评估、微心理状态检测、蒙特利尔认知评估以及老年人认知能力减退的调查问卷，也可将患者转诊至精神病学、老年病学或神经病学科室进行全面评估。

三、心衰

1.房颤介导的心肌病（atrial fibrillation-mediated cardiomyopathy,AMC）：临床许多患者可同时存在AF 和心衰[1]，有时很难确定是心衰导致了AF，还是AF 导致了心衰[4]。AMC 可能与肥胖、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、冠状动脉疾病、瓣膜病等AF及心衰的共同危险因素有关，且老年人更容易患此病[4]。一项针对慢性收缩期心衰患者的研究显示，心衰Ⅰ级症状患者的AF 患病率占4%，而心衰Ⅳ级患者的AF 患病率为50%。心衰患者的心肌结构重构及神经激素变化（尤其是肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活）均可导致AF 发生，而AMC 的发生可能与AF 时快速心室率及AF 持续时间有关，心室率越快、AF 持续时间越长，AMC 风险越高。

2.无症状持续性AF：判断患者是否为无症状持续性AF 也十分重要。目前关于无症状AF 的真实发病率尚未明确。2019 年无症状心律失常专家共识建议，应首先鉴别患者是否是真正的无症状AF 患者，还是患者已适应了AF 的症状；对于无症状AF 患者，应与有症状的AF 患者遵循相同的管理治疗原则，当无症状AF 患者心室率加快时，推荐使用药物控制心室率，以降低其发生AMC 的风险[8]。

最近几项研究表明，对于特定AF 合并心衰患者，应首选采用导管消融治疗。无论是心率控制还是节律控制，都可能逆转部分患者的心肌病，并改善其临床心衰症状。评估患者心衰的发生风险和进展风险时，必须先筛查其是否存在AF，因二者同时出现会显著增加患者发生心血管不良事件的风险。此外，AF 患者还需定期行超声心动图检查和心律失常监测，以诊断其是否存在AMC，并进行风险评估，这应成为AF 患者标准随访中的一部分。

AF 患者的死亡风险评估

AF 患者的死亡高危特征包括高龄、认知功能障碍和（或）痴呆、糖尿病、高血压、既往卒中、血管疾病及心衰。其中，高龄、肾功能衰竭、肺部疾病和心衰是AF 患者死亡率增加的重要危险因素。AF 患者的卒中、心衰或心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）等全因死亡风险可增加1.5～2.0 倍，且AF 死亡患者中有1/10 死于卒中，另有7/10 死于心血管疾病。可见，采取包括卒中预防、症状控制及优化心血管风险在内的多要素治疗措施，可改善患者的预后，降低其死亡率。

一、CHA2DS2-VASc 评分

目前已经有多种风险评分可用来评估AF 患者的死亡风险，其中，CHA2DS2-VASc 评分可评估AF 患者发生卒中的风险，也可预测其死亡风险、AF复发率及AMC 发病率。更加复杂的临床风险评分，如GARFIELD-AF （Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation）风险评分也可用于预测AF 患者的死亡率，且在统计学上提高了对AF 患者死亡的预测力，预测全因死亡风险的C 值为0.75，优于CHA2DS2-VASc 评分。

二、生物标志

涵盖氨基末端脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP）、超敏肌钙蛋白T 等生物标志的临床风险评分，其预测AF 患者死亡风险的价值在统计学上更有优势。许多生物标志（如半乳糖凝集素-3、GDF-15 等）为非特异性，可以反映患者存在严重合并症及潜在心脏病的情况，也可预测除死亡外的各种不良终点事件。

三、GPS-GF 评分

AF 导致脑卒中患者的中期死亡率较高，1 年死亡率可高达30.5%。已开发的GPS-GF 评分应用了包括格拉斯哥昏迷评分、大脑中线移位、血糖及女性在内的变量，有助于预测AF 相关脑卒中患者的30 d 内的死亡率。

自发性AF 可增加预激综合征、肥厚型心肌病及Brugada 综合征等患者的SCD 风险。对于AF 患者，年龄≥75 岁、充血性心衰、高血压、糖尿病、既往有卒中史或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）史、血管疾病、慢性肾病和慢性阻塞性肺病是SCD 或室性心律失常的重要危险因素。研究表明，除抗凝治疗外，最佳药物治疗可减少AF 患者的SCD 发生率。对于左室射血分数下降的AF 患者，采用药物控制心率来预防SCD 效果不佳，而接受导管消融治疗则能改善其预后。

为评估AF 患者的SCD 发生风险，识别其是否存在冠状动脉性心脏病、心衰、左心室肥厚或肥厚型心肌病、预激综合征、Brugada 综合征，可以考虑采用植入式心电监护仪、12 导联心电图、超声心动图及其他影像学检查方法（如心脏磁共振）等，以帮助诊断其可能并发的各种心脏疾病，而心脏电生理检查可用于明确预激综合征及阵发性AF 患者的SCD 风险。

AF 治疗后的风险评估

有研究提出了一种新型的AF 治疗五环原则，即①急性期，稳定病情，控制AF 合并症及维持血流动力学稳定；②调整生活方式；③诊断并治疗合并的心血管疾病；④进行卒中风险评估，并口服抗凝药预防卒中；⑤控制心率和节律[9]。临床上AF 患者的病情更为复杂，医师必须准确识别高危患者，给予适当的评估，并采取相应治疗措施以改善患者预后，也应注意积极评估治疗后风险，减少不良终点事件。

一、导管消融术后的风险评估

自1998 年，导管消融成为AF 患者的主要治疗手段后，大量证据表明导管消融是一种控制AF的有效方法。对有症状的AF 患者进行导管消融术治疗，可显著减少AF 的发作次数及负荷，并改善患者的症状和生活质量。因此，目前相关指南主要推荐导管消融作为症状性AF 患者改善症状的治疗方法。

1.AF 复发：AF 复发是患者接受导管消融术后最重要、最常见的不良后果，其发生率为30%～50%。女性、衰老、传统心脏危险因素、左心室功能障碍、心外膜脂肪组织增加、心肌纤维化、心房增大等可能是导管消融术后AF 复发的预测因素。而现有的真实世界研究数据表明，除AF 复发外，在住院期间及导管消融术后早期，就有5%～15%的患者出现了相关并发症。已报道的各种导管消融术后并发症包括神经系统、胃肠道、心血管、外周血管及肺部疾病。故在导管消融术后30 d 内，应密切监测患者的神经、胃肠道、心血管、大血管及外周血管并发症，以评估其治疗后不良事件的发生风险。目前认为，代谢综合征、高血压、饮酒、睡眠呼吸暂停及肥胖等不同的可调控因素与导管消融术后心律失常间无相关性，这些因素对接受导管消融术治疗患者预后的不良影响也尚未明确，具体有待今后进一步研究。

2.术后卒中：关于导管消融术对AF 患者卒中风险的影响，特别是术后卒中风险分层方面，有数据表明，至少在特定的AF 患者中，导管消融术后其发生卒中的风险降低，停止抗凝治疗可能是安全的。目前一项随机试验表明，左室射血分数下降的AF 患者行导管消融术治疗可显著降低全因死亡率（47%），降低心衰住院风险（44%）。关于导管消融治疗对卒中的预防作用及术后患者是否需要待抗凝治疗的相关研究完成后，可能会改变相关建议。

二、外科Cox 迷宫术后的风险评估

1987 年，外科Cox 迷宫术开始用于治疗难治性AF，但由于早期该术式的并发症发生率比导管消融术更高，故仅适用于需要外科手术的器质性心脏病合并AF 患者。目前已有学者提出一种简化的Cox 迷宫术，即应用不同的消融装置以及经微创入路来替代。

外科消融术是因其他适应证行心脏手术的AF患者可选择的一种合理的治疗方式。对于可能同时接受Cox 迷宫术的患者，临床医师应与治疗AF 的心脏科医师团队分享治疗意见，对患者作出最佳治疗决策。在进行心脏外科手术的同时进行AF 导管消融术，并不增加其死亡风险或主要心血管事件发生率（调整后OR=1.00;95%CI 为0.83～1.20），但患者的起搏器植入比例较高（调整后OR=1.26；95%CI为1.07～1.49）。

也有报道显示，外科Cox 迷宫术后患者可发生左房僵硬综合征，其临床表现为呼吸困难、肺动脉高压以及因左心房顺应性降低而引起的左心室舒张末期压力升高。而外科Cox 迷宫术后，AF 复发的预测因素包括左心房扩大、高龄、10 年以上的AF病史和存在非阵发性AF。

三、左心耳封堵术、结扎术后的风险评估

对于出血高危的非瓣膜性AF 患者，左心耳封堵或结扎术可作为抗凝治疗的一种替代治疗方案。但目前关于左心耳封堵或结扎与新型口服抗凝药的治疗效果比较，结论尚未统一。相关指南建议，对有长期抗凝禁忌证的患者进行左心耳封堵或结扎术，可作为一种治疗策略。

左心耳封堵术后，应监测、评估患者的长期卒中风险，并持续进行抗凝治疗，其中3%～7%接受左心耳封堵术的患者可发生器械相关血栓，而其发生卒中的风险则将增加3～4 倍。器械相关血栓发生的预测因素包括既往TIA 和（或）卒中、持续性AF、左室射血分数下降、血管疾病及早期停止抗凝治疗。左心耳封堵术（或结扎术）后卒中和（或）TIA 的残余卒中风险可能与手术（器械周围残余分流、器械相关血栓）以及患者存在的卒中危险因素有关。外科左心耳结扎失败或结扎不完全的患者，其卒中风险将增加20 倍，建议对这部分患者继续进行抗凝治疗以预防卒中。总之，评估左心耳封堵或结扎术后患者发生卒中或TIA 风险应在术后6 周时进行，必要时可在术后1 年时，予行经食管超声心动图检查，以观察是否存在器械周围残余分流、左心耳结扎不完全或器械相关血栓，从而识别出卒中高危患者，选择合理的抗凝治疗策略。

四、联合治疗后的风险评估

对于症状严重的AF 患者（如导管消融失败、AF 持续时间长、左心房扩大），可考虑行单独外科Cox Maze 消融手术，术后患者总体的手术死亡率为1%～1.8%，总体并发症发生率为10%，8%患者需安装起搏器，12 个月内未发生房性心动过速的百分比为89%。但目前尚缺乏评估外科Cox 迷宫术联合左心耳切除术治疗的疗效及安全性的前瞻性随机对照研究。