水辅助结肠镜的发展现状

2020-12-09沈军权

世界华人消化杂志 2020年22期

沈军权

沈军权,余姚市人民医院肛肠外科浙江省余姚市 315400

0 引言

结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是人类最常见的恶性肿瘤之一,根据2012年WHO(世界卫生组织)统计,CRC全球新发病例136万人,位居女性恶性肿瘤第2位,男性恶性肿瘤第3位;同年死亡病例69.4万人,占所有恶性肿瘤死亡的8.5%,严重威胁了人类健康.内镜检查是早期CRC筛查的金标准[1],且结肠镜的应用也随着现代技术发展,从最初对疾病的诊断发展到对息肉、早癌等疾病进行内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜黏膜下剥离术(underwater endoscopic submucosal dissection,ESD)的微创治疗[2,3].传统注气式结肠镜属于有创操作,可造成患者腹胀、腹痛等不适.部分患者由于对腹痛的恐惧,要求无痛肠镜检查,甚至拒绝检查,影响了疾病的诊治.为了减少患者对结肠镜检查的恐惧,提高其耐受性,水辅助结肠镜的出现为解决上述问题提供了有利条件,并逐渐成为国内外医师关注的焦点[4,5].本文将从四个方面对水辅助结肠镜进行阐述.

1 水辅助结肠镜的产生及发展

在大肠疾病的诊断和治疗中,结肠镜的作用仍然不可替代.目前,各国内镜进镜方法常规采用空气注入法和Kudo Sinea的“循腔进镜,纵轴短缩”法,辅以腹部按压和体位改变来完成对全结肠的探查.这种检查方法容易导致肠管过度膨胀和延伸,加重肠管成袢、成角,使内镜难以插入,容易引起患者腹痛、腹胀不适,少数患者甚至因此而中止诊疗,或拒绝复查,极大地限制了肠镜普及.为提高病人的耐受性,对注入介质的更换、镇静镇痛药物的应用、插镜技巧改进等进行了尝试,其中,无痛肠镜应用最广.

然而,静脉麻醉是一把双刃剑,在减轻患者腹部不适的同时,术中的麻醉风险是一大隐患.无痛肠镜检查有一定的适应人群,胃肠道出血、心律失常、电解质紊乱等是麻醉的禁忌症,而静脉麻醉费用相对较高,且现场必须有麻醉医师监护,术后苏醒和恢复时间较长,这大大限制了无痛结肠镜的发展[6,7].因此,寻找一种痛苦小、操作简便、成本低的结肠镜检查方法,对内镜医师具有重要的意义.

美国学者Falchuk和Griffin[8]于1984年首次报道采用注水法应用于内镜检查,解决了传统注气法无法通过多发憩室的问题,从而开辟了注水结肠镜的发展之路.直至2011年,Leung等[9]于DDW先锋论坛上正式完整阐述了注水进镜方法:(1)在操作前先检查内镜的注水泵及注气泵是否正常;(2)在进镜时,为避免注入空气,要求关闭注气泵;(3)脚踏控制注水泵,通过活检孔道注水开放肠腔,以结肠镜能辨认肠腔走形为宜;(4)如果肠道内有较多伴有粪杂的混悬液,尽可能的吸除,进行水交换,避免吸到肠腔黏膜,使肠腔清晰可见;(5)如果插镜顺利,需将多余的水吸除,同时吸除肠腔残余气体,以免过度充盈肠腔,易于成角,增加患者的不适;(6)确认见到回盲瓣和阑尾口即为盲肠插管完成.退镜时打开主机注气泵,注气详细观察结肠,并吸除残留水;(7)在进镜的过程中,始终按“循腔进镜、纵轴短缩”法进行,并辅以腹部按压,必要时改变患者体位.至此奠定了注水结肠镜在临床应用中独立的诊疗价值和地位.随后内镜医师们对注水结肠镜的研究热情高涨,广泛开展,并逐渐形成了2种方式:水交换结肠镜(water exchange colonoscopy,WEC)及注水式结肠镜(water immersion colonoscopy,WIC).他们的不同在于WEC是在进镜同时吸出伴有粪杂的混悬液,通过水交换以提高肠腔视野[10,11];WIC需在撤镜过程中清除注入的水[12,13].但也有内镜医师在临床工作中不具体区分,并将其统称为“注水式结肠镜检查法”.

2 水辅助结肠镜检查较注气结肠镜检查的优势

2.1 能减轻患者检查过程中的腹痛,提高患者的满意度水辅助结肠镜检查减轻腹痛[14-16]原因分析:结肠镜检查时患者常规取左侧卧位,乙状结肠的位置高于降结肠,注入的水由于受到重力作用,从位置较高的乙状结肠流向位置较低的降结肠,拉伸、拉直了乙状结肠,克服了传统注气法中空气容易在乙状结肠形成“气袋”,在浮力的作用下使其移向患者右侧及脐侧,加重乙状结肠扭曲的这一缺点.从而减少成袢、成角,降低移向腹腔中心的概率,使肠镜易于通过左半结肠[17,18],减少了肠系膜牵拉[19],降低腹痛发生率.也有一些研究认为水辅助结肠镜中注入的温水能润滑肠道,使肠镜通过更顺利;同时注入的温水能缓解肠道的痉挛[20,21],从而减轻腹痛,但水温的升高并不能提高腹痛的缓解率[15].水辅助结肠镜在一定程度上能减轻患者不适感,提高对检查的满意度,从而减少对麻醉的需求,进而减少麻醉风险,同时减轻了患者的经济负担;但能否完全替代无痛结肠镜仍需要大量的临床研究来进一步证实.

2.2 提高盲肠插管的成功率结肠镜检查中最令人关注的除了腹痛程度,还有到达回盲部的成功率,特别是在困难肠镜的操作.目前对于困难肠镜尚无明确的定义,但往往与下列因素相关,如年龄(＜20岁或＞80岁)、性别(低BMI的女性)、肠道准备不理想、既往有腹、盆腔手术史、结肠冗长、肠道炎症、下消化道出血等[22,23].Leung等[24]对有腹部手术史的退伍军人进行随机对照试验分析,结果注水组(19/22)完成未镇静结肠镜检查的比例显注高于空气组(11/22) (P=0.0217),认为注水法在困难结肠镜检查中有优势.Vemulapalli等[25]对包含了既往有盆腹部手术史及低IBM的女性的110例患者进行了随机对照研究,结果表明注水组的达盲率更高,腹痛评分更低.西京医院罗慧等[26]一项随机对照研究显示,水辅助结肠镜检查能明显提高对既往有腹、盆腔手术的非麻醉患者盲肠插管率(92.7%vs76.4%).应用注水法能够提高盲肠插管成功率,因为注水不会过度延长肠管,在重力作用下,水具有导航作用,能够帮助寻腔,辅助完成肠镜检查,从而使标准肠镜的长度足以到达回盲部[27].在初学者培训方面,水辅助结肠镜较注气法不易过度充气、扩张肠管,减少成攀、成角,操作易于学习,盲肠插管率优于传统注气法,但能否作为培训初学者的新方式需要更多的研究[28].

2.3 提高结肠腺瘤的检出率腺瘤检出率是评价肠镜操作水平的一项标准,若腺瘤检出率低,则患者罹患结肠肿瘤的风险会增加.一些研究表明[29]水辅助结肠镜检查,能够提高结肠腺瘤的检出率.其可能原因是注水法进镜,相当于间接清洗肠道过程,能够增加视野的清晰度;同时水有放大的功能,能够便于腺瘤的发现;且注水法不易致肠道过度延展,使息肉不被拉伸而变得平坦,容易被发现.然而也有研究认为注水法与注气法在腺瘤检出率无差别[16].但随着人们对水辅助结肠镜的不断研究与推广,关于腺瘤检出率方面的研究会更完善.

3 水辅助结肠镜在治疗上的最新进展

3.1 水下内镜黏膜切除术 2012年Binmoeller等[30]受超声内镜检查的启发,发现肠腔充水后,结肠的黏膜及黏膜下层可产生类似水的“浮力”作用,可与固有肌层分离,从而提出了水下内镜黏膜切除术(underwater endoscopic mucosal resection,UEMR).近期Schenck等[31]通过对101例息肉(≥15 mm)摘除患者进行回顾性分析(55例UEMR,46例EMR),结果发现UEMR组对于较大息肉完整切除率(98.6%)显著高EMR组(87.6%);通过肠镜随访,EMR组的复发率明显高于UEMR组(28.3%vs7.6%,P=0.008).温必盛等[32]对37例结直肠广基息肉(≥20 mm)均行UEMR,术后进行9-48 mo随访,中位随访时间为25.6 mo,均未复发.以上研究显示在较大结直肠息肉切除上UEMR优于常规EMR.初步显示了UEMR有较好的可行性,值得临床进一步深入研究.

3.2 水下内镜黏膜下剥离术 2016年日本学者Yoshii等[33]首次成功开展了1例直肠黏膜下神经内分泌肿瘤水下内镜黏膜下剥离术(underwater endoscopic submucosal dissection,UESD),随后Yoshii等[34]又对1例胃体大弯侧早期胃癌实施UESD,也完整剥离病灶.这些个案研究结果显示黏膜及黏膜下组织由于受水的浮力,可克服重力,产生“漂浮”,进而起着较好的辅助牵引作用.水下的光学变焦效应可放大组织结构,在纤维化时也有助于提供更为精准的剥离层面,提示UESD不失为一种有前途的微创治疗手段.但该技术开展时间短,样本量较少,目前很难对其做出恰当的评价,还需更多的临床研究资料予以进一步证实.

4 水辅助结肠镜技术不足

尽管有上述诸多优点,其也存在一些缺点.如遇到困难肠镜,水辅助结肠镜注入的无菌水过多(≥2 L),需注意患者的血电解质平衡的监测,有可能发生水中毒[35],出现头痛、共济失调等精神症状,严重时甚至可发生脑水肿,引发脑疝危及生命.退镜观察时,结肠的大量注水须吸除,会导致检查时间相对延长,在一定程度上会加重我国大型医院肠镜诊疗任务.对于老年患者,往往伴有肛门括约肌松弛,可能会出现一边注水一边污染床单及衣物,影响患者及操作者心情;同时术中需要间断补充注水[33],相对影响操作时间.肠腔收缩或术中出血量大会影响操作视野,需吸去水而换用注气法[35,36].