手术室护士围术期压力性损伤的认知现状

2020-12-09王月，李艳，许玲

循证护理 2020年12期

王月，李艳，许玲

压疮是指皮肤或皮下组织局部受损，尤其是骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致[1]。压疮是衡量护理服务质量的敏感性指标之一[2]。2016年美国国家压疮专家咨询小组将压疮(pressure ulcer)更名为压力性损伤(pressure injury,PI)，引起压力性损伤的因素很多，手术病人由于术中不能移动以及不能改变体位，发生压力性损伤的风险增高[3]。围术期压力性损伤(perioperativepressureinjury,PPI)一般是指术后几小时至6 d内发生的压力性损伤(动物实验可延长至9 d)，多发生在1～3 d内，主要是Ⅰ度损伤[4]。围术期压力性损伤的发生率因年龄、病种、手术类型、时间等不同而存在差异，其发生率为0.3%～66.0%[5-7]。

围术期压力性损伤不仅增加病人的痛苦，延长住院时间[8]，还增加了医疗资源的消耗。手术室护士对围术期压力性损伤的评估及预防大多基于经验[9-11]，但护理人员的认知水平是预防围术期压力性损伤的重要基础[12]。因此，手术室护士应提高对围术期压力性损伤的认知水平，手术室管理者也应该加强这方面的培训。本研究对手术室护士围术期压力性损伤认知水平以及存在的问题进行综述，为提高手术室护士围术期压力性损伤的认知水平以及预防提供进一步依据。

1 手术室护士围术期压力性损伤认知现状

回顾文献发现，虽然近年来围术期压力性损伤越来越受到重视，但是手术室护士对围术期压力性损伤的认知水平仍然有待提高。Khong等[9]对264名手术室护士进行了围术期压力性损伤认知及态度的调查，使用压疮知识评估量表(Pressure Ulcer Knowledge AssessmentTool，PuKAT)对护士进行认知调查，该量表Cronbach′s α系数为0.87，各条目Cronbach′s α系数为0.40～0.87，内容信度为0.88，研究结果显示：73.0%的手术室护士对预防围术期压力性损伤没有足够的经验，其中88.0%的人不清楚围术期压力性损伤的治疗措施，只有8.9%的人达到了及格线，得分最低的只有总分的30.8%，说明手术室护士围术期压力性损伤的认知水平亟待提高。李菊云等[13]利用自制的问卷(内容效度为0.897，Cronbach′s α系数为0.77)对226名护士围术期压力性损伤的认知及预防行为进行调查结果围术期压力性损伤认知得分为(12.31±2.11)分，其中“手术室压力性损伤是指术后多久发生的压力性损伤”答题准确率最低，仅为9.7%，护士对于压力性损伤发生时间无正确的认识，会影响其采取护理措施干预围术期压力性损伤的发生。同时，关于“围术期压力性损伤评估专用量表”及“围术期压力性损伤发生的高风险因素”2个条目准确率均较低，仅为13.7%，22.6%，说明护士对于评估工具的使用及风险因素的识别相关知识水平较低。方斐等[14]利用自制问卷(每个条目内容效度为0.82～1.00；Cronbach′s α系数为0.83)对207名手术室护士围术期压力性损伤的认知程度及防范意识现状进行调查，结果围术期压力性损伤相关知识总分为25.00分，均分为(12.21±4.04)分，总体处于中等水平。其中，对于围术期压力性损伤的基本概念相对得分最低，为(1.68±1.20)分，另外，对于“压力性损伤的分级诊断”“危险因素评估量表”以及“围术期压力性损伤发生的情况”的认知水平都较低。手术室护士对围术期压力性损伤的基本概念不清，一方面可能是自身知识水平不高，另一方面可能是目前对于围术期压力性损伤并无统一的概念[15]，导致手术室护士无法判断。国内其他干预性试验研究显示，在未实施干预措施前，对手术室护士运用自制问卷进行围术期压力性损伤知识的调查发现，认知得分均处于比较低的水平[10,12,16-26]。事实上，不只是手术室护士对围术期压力性损伤的认知水平不高，社区护士[27]、外科护士[13]、重症监护室护士[28]以及各级医院不同岗位的护士[29-31]对于压力性损伤的认知水平都偏低，对于压力性损伤定义、分期、危险因素、评估工具等不熟悉。

2 提高手术室护士围术期压力性损伤认知水平干预措施

2.1 增强手术室护士围术期压力性损伤预防意识，及时更新理论知识，拓宽知识获取渠道

围术期压力性损伤发生大多为Ⅰ期[4]，容易被忽视，所以手术室护士的预防意识不强。手术室护士对压力性损伤的知识获取途径大部分源自于上学时期[10,17,20]，所掌握的压力性损伤相关知识存在滞后现象，对于一些新概念、新理念，未能进行有效的学习，所以在临床应用中，大部分手术室护士主要依靠经验来评估、处理围术期压力性损伤[7,9,13,19]，缺乏严谨性和科学性，另外，还有通过学术会议或者网络资源获取围术期压力性损伤的相关知识，但是受众面都比较狭窄。护理管理者可以安排自己的护理科研团队将目前最新的理论定期宣传给大家，并检验这些理论的实际应用效果。认知是实践基础，有了一定的知识，才会慢慢形成观念，从而指导实践。提高手术室护士围术期压力性损伤的认知水平，比直接影响其行为更重要[9]。

2.2 全面识别危险因素

近年来，有很多学者致力于围术期压力性损伤危险因素的研究[32-36]，但是由于研究对象、研究方法的不同，导致得出的危险因素也有差异[15]。围术期压力性损伤的危险因素可分为术前、术中、术后3个阶段，术前的危险因素包括年龄、性别、低体重、营养不良、低血红蛋白、低白蛋白、糖尿病及其他慢性疾病、制动等；术中危险因素包括手术时间、类型、体位、麻醉药的使用、皮肤潮湿、手术床、低血压、过高或过低的体温等；术后危险因素包括制动、导致血管收缩的药物、术后床的类型等[37]。有调查发现，手术室护士围术期压力性损伤危险因素的认知水平处于中低水平，仅依靠经验进行判断，没有系统性地掌握[13-14,17]。只有正确识别围术期压力性损伤危险因素，才能采取有效措施来预防围术期压力性损伤的发生。手术室护士应加强与其他相关科室的合作，而不只是针对术中的危险因素，围术期是个完整的过程，预防措施也应该是全方位的[38]。

2.3 正确认识风险评估工具

手术室护士对围术期压力性损伤风险评估工具认识不足，只有13.7%的护士了解围术期压力性损伤评估量表[13]，83.6%的护士术前从未使用过围术期压力性损伤危险因素评估量表[14]。目前并没有公认的围术期压力性损伤风险评估量表，医院常用的压力性损伤评估量表，如Braden压疮评分表、Norton压疮风险评估量表、Waterlow压疮评分表等也被应用于围术期

压力性损伤的风险评估[34]，但其特异性不高。因此，越来越多的专家学者致力于研制适用于手术室的压力性损伤评估量表，如Munro压疮风险评估量表、手术体位相关性压力性损伤风险评估量表、Scott触发点等量表[8]，但应用不是很广泛，手术室护士对这些量表也不熟悉。风险识别对于降低围术期压力性损伤发生率、提高护理质量至关重要，可以通过制定相关规则，将围术期压力性损伤风险评估纳入手术室护理流程中。

2.4 健全围术期压力性损伤管理制度

有实践证明，接受相关培训后护士围术期压力性损伤知识得分与培训前有显著差异，但是这种培训并没有形成手术室常规，故建议手术室建立围术期压力性损伤相关知识及行为培训机制[29]，周期性进行培训，对于培训的形式也应该注重多样化[39]。手术室缺乏减压设备也是影响护士开展预防围术期压力性损伤工作的一个重要的因素。2篇网状Meta分析指出，目前泡沫敷料的应用是预防围术期压力性损伤的最优方案[40-41]。在很多临床研究中，进一步证实了泡沫敷料[42-43]、水胶体敷料[44]、凝胶体位垫[45]等材料的临床应用价值，手术室可以将此类减压敷料纳入手术室常用物品清单中，加强手术室护士的使用意识。围术期压力性损伤的预防工作复杂，涉及多学科、多科室的合作，人力资源的缺乏也是使预防围术期压力性损伤工作开展难度增加的一个原因[38]，护理人力资源的合理配置是需要思考的。此外，传统的对于压力性损伤的管理都是以惩罚为主的，高倩等[2]认为为了促进护理人员对压力性损伤知识的主动认同和内化，应该以正向引导为主，才能更好地达到目的。