护士道德困境与跨专业团队合作相关性的研究进展

刘竹琴，姚金兰，庄一渝

随着医疗模式的转变以及医疗新技术、新理论在护理工作中的不断丰富和应用，护理观念得到更新，但护士在临床工作中面临的伦理问题日益突出，其中重要的问题之一就是道德困境。随着跨专业团队合作的医疗服务模式在我国的起步和发展，护士在跨专业团队合作中面临着与团队成员沟通不畅、伦理意见不统一等问题，导致病人预后差、护理质量下降，最终护士遭遇道德困境。有研究表明，道德困境和跨专业团队合作可影响病人预后[1]。因此，探讨道德困境和跨专业团队合作的相关性有着重要意义。为进一步改善护理质量和病人结局，创建更加良好的护理环境和医疗卫生服务环境，更好地探索解决我国护士在道德困境和跨专业团队合作中的问题，现就国内外有关护士道德困境和跨专业团队合作的研究现状及两者之间的相关性进行综述。

1 护士道德困境

1.1 概念

护士道德困境(moral distress)是1984年由Jameton[2]提出并应用到护理工作中，其含义是由于体制限制(如护士缺少编制、法律法规约束、医院政策程序约束等)，个体无法做自认为正确的事情时所产生的痛苦感受。美国重症监护协会(American Association of Critical Care Nurses，AACN)定义道德困境为道德范围内允许个体采取某些行为时，个体做不到，或当个人行为与自己的个人或专业价值相违背时，就会破坏个体的完整性和真实性。我国学者孙霞等[3]将护士道德困境定义为：个体知道应该采取正确行动，但由于内部或者外部的各种原因无法实行时，产生的痛苦感受和(或)心理失衡。护士在临床工作中，由于护患矛盾、医疗纠纷等问题经常会存在认知与现实相矛盾的情况。因此，护士经常面临道德困境[4]。

1.2 测评工具

护士道德困境量表于1995年由Corley等[5]研制，2005年修订[6]，由Hamric[7]进一步修订使其适用于重症监护室护士。我国学者孙霞等[8]将其翻译成中文版护士道德困境量表，包括个体责任、价值冲突、未维护病人最大利益、损害病人利益4个维度，共22个条目，每个条目包括道德困境频率和强度。采用Likert 5级计分法，道德困境频率从“未发生”至“非常频繁”分别计0～4分；道德困境强度从“没有困扰”至“严重困扰”分别计0～4分。每个条目得分为道德困境频率和道德困境强度的乘积，量表得分为各条目得分的总和，得分越高表示道德困境越严重。中文版护士道德困境量表具有良好的结构效度和内部一致性，是测量我国护士道德困境水平的有效工具。

1.3 现状分析

1.3.1 道德困境原因

无效护理、提供虚假的希望、未能维护病人利益等是导致护士面临道德困境的主要原因。护士提供的无治疗意义的护理以及不必要的治疗，即无效护理导致护士面临道德困境[9]；给病人提供虚假的希望、隐瞒病情等经常使护士面临道德困境[10-11]；当护士努力为病人争取最大利益却未得到反馈时，也会使其遭遇道德困境[10]。此外，病人护理、内部约束以及外部约束等是导致护士道德困境的原因[12]。

1.3.2 道德困境相关性分析

护士工作中存在的问题与道德困境相关。一项基于网络的调查发现，重症监护室护士道德困境与职业倦怠呈正相关，与工作满意度呈负相关[13]；Shoorideh等[14]对重症监护室护士的道德困境与职业倦怠以及预期离职的关系进行了相关性探讨，结果表明，重症监护室护士的道德困境与预期离职率较高，但倦怠程度中等，且重症监护室护士的年龄、工作经验、护床比与其道德困境和倦怠呈正相关。沈琰[15]的研究表明护士道德困境与同情心疲乏呈正相关；姜新等[16]对某三级甲等医院重症监护室护士道德困境与职业倦怠现状进行了问卷调查，道德困境和职业倦怠处于轻度水平，且呈正相关。综上所述，护士道德困境对病人预后和护理质量有着密切关系，需要护士个人及护理管理者，甚至医院组织深入思考引起护士道德困境发生的原因，积极采取策略进行干预和应对，进一步探索提高护理质量的方法。此外，中文版护士道德困境量表使用过程中，研究者如果能够根据各科室护士的人群特质对量表进行修订，则更能准确地评价护士道德困境状况。

2 跨专业团队合作

2.1 概念

现代医学要求“以病人为中心”，这就要求照护的整体性以及医护人员良好的团队合作能力，顺应这种趋势衍生出了跨专业团队合作模式。跨专业团队合作是指不同专业背景团队共同合作的过程[17]。Sullivan等[18]认为跨专业团队合作是指2种或2种以上健康照护专业和被服务的对象在健康和社会问题上，共同参与、互相协作、彼此协调，并做出一致决定的一种合作模式。在临床实践过程中，跨专业合作是指不同专业背景的医务工作者为病人、家属及社区提供综合性照护而进行的共同合作[19]。跨专业合作最大限度地利用医院人员、设备等综合优势，确保病人得到最及时、全面、安全的治疗[20]。良好的跨专业团队合作可改善护士的工作满意度，降低护士流失率及离职率[21]，而不良的跨专业团队合作是全球护理失败的主要原因[22]。改进跨专业团队合作对提供有效和全面的护理，改善病人预后，提高护理质量是必不可少的。

2.2 测评工具

跨专业团队合作问卷(Assessment of Interprofessional Team Collaboration Scale,AITCS)由Orchard等[23]于2012年研制，2018年进行简化，以便更好地在临床应用。该量表已被翻译成德语、西班牙语等多国语言，并广泛应用。基于该量表有良好的信效度，我国学者陈香萍等[24]于2019年对此量表进行翻译、回译和跨文化调试，形成中文版AITCS，保留37个条目，中文版AITCS总量表的Cronbach′s α系数为0.909，各因子的Cronbach′s α系数分别为0.911,0.881,0.880，折半信度为0.835，重测信度为0.763。中文版AITCS信效度良好，适用于在我国文化和医疗背景下对跨专业团队合作状况进行评价和测量。

2.3 现状分析

关于跨专业团队合作的研究在国外日益成熟，关于跨专业团队合作在护理方面的研究也较多，主要集中于研究护士在跨专业团队合作中的作用、优势以及对跨专业团队合作的调查研究等方面；而我国跨专业团队合作的研究主要集中在某种疾病的治疗和护理以及快速康复医疗领域。

2.3.1 跨专业团队合作的优势

Gilbert等[19]的研究认为，跨专业团队合作可以解决病人复杂的临床问题，改善病人预后，促进医疗资源利用，改善医疗服务质量等；Macdonald等[25]认为护士作为跨专业合作中不可或缺的一员，其跨专业合作能力水平会直接影响护理质量及病人的预后；Dimitriadou等[26]评估了希腊北部护理人员以及医生护士之间对合作的满意度，并分析了影响跨专业团队合作的因素，结果87.8%的人员同意医院同事之间相互帮助，愿意参与跨专业团队合作。张晓芸[27]认为重症监护室作为一个病情复杂、突发状况多的科室需要跨专业团队合作。

2.3.2 跨专业团队合作的影响因素

杨慧等[28]对四川某三级甲等综合性医院668名护士的跨专业合作能力进行现状调查，发现科室、工作岗位是护士跨专业团队合作能力的影响因素；Dimitriadou等[26]认为影响护士跨专业团队合作的因素有护士职务、学历、工作年限等；Baker等[29]的研究表明，职业、性别、种族等是影响跨专业团队合作的重要因素。此外，职业认同感降低可能会影响跨专业团队合作决策。Rafferty等[30]对某医院护士的研究表明，良好的跨专业团队合作与较低的职业倦怠相关。Müller等[31]对5名康复科护士进行了半结构化访谈，总结出跨专业团队合作的阻碍因素主要是工作量大、薪酬不足等。Bowles等[32]研究表明，职务、工作量是跨专业团队合作的影响因素。

2.3.3 跨专业团队合作在疾病中的应用

胡园园等[20]采用跨专业团队对骨科深静脉血栓的效果进行调查，发现跨专业合作团队的深静脉血栓预防策略可降低骨科病人深静脉血栓的死亡率，提高病人深静脉血栓知识知晓率和病人满意度，保障病人安全。王荣梅等[33]研究表明，基于跨专业教育的医护合作情景模拟教学方法能提高手术室护理教学的质量和效果，有助于护生协作交流能力的培养、职业认同感的建立和角色职责的明确。闫雪梅等[34]讨论了对胸腹腔镜食管癌根治术后病人实施以护理结局为导向的多学科合作延续护理，有效改善了病人的症状，提高了病人的生活质量及满意度。

3 道德困境和跨专业团队合作的相关性研究

护理伦理是护理人员在临床工作实践中调整医生、护士、病人关系及社会关系的行为准则和道德规范的总和[35]。有研究表明，对于存在道德困境的护士，有效的跨专业团队合作和沟通是营造健康工作环境的先决条件，而健康的工作环境要求护士在跨专业团队合作中有良好的团队凝聚力[36]。因此，如何平衡护士在道德困境和跨专业团队合作之间的矛盾，研究二者间的相关性，不仅可以更好地服务病人，还可提高护理质量。目前，国外有研究表明护士道德困境和跨专业团队合作间的相关性，而我国尚未发现二者间相关性的研究。

3.1 护士道德困境影响跨专业团队合作质量

护士作为跨专业团队合作中的重要成员，若存在道德困境，则会影响跨专业团队合作的质量。Hamric等[11]对美国弗吉尼亚州14名不同重症监护室护士和医生进行关于临终病人照顾过程中的道德困境、医护合作问题及对护理质量满意度等问题的研究，结果显示，护士面临的道德困境明显高于医生。无意义的临终治疗使医生和护士感到压力，是导致道德困境的主要原因。跨专业团队合作过程中，医生与护士存在角色和观念差异，护士处于较低合作水平，影响护理质量，而护理质量又与跨专业团队合作密切相关。因此，护士道德困境对跨专业团队合作有影响，护士面临的道德困境程度越严重，跨专业团队合作的效果越差。Papathanassoglou等[37]采用横断面描述性研究对参加2009年欧洲联合总会重症护理协会会议的17个国家的重症监护室护士代表进行问卷调查，结果表明，道德困境发生频率和强度得分最高的分别是无意义的治疗及与能力差的同事共同完成工作。道德困境的发生频率和强度与跨专业团队合作水平呈负相关。在临床实践中重症监护室护士和其他跨专业成员之间存在不平等关系，护士缺乏决策自主性，其重要性经常被忽略，会影响跨专业团队合作的有效性。因此，在深入探索道德困境的同时应认识不同跨专业角色和观念差异，积极改善道德氛围和跨专业团队合作关系，有助于减轻护士的道德困境。

3.2 跨专业团队合作影响护士道德困境

在临床实践中面对跨专业团队合作问题，重症监护室护士和其他专业成员之间存在不平等关系，护士的重要性经常被忽略，缺乏决策自主性，跨专业团队的相互合作有效性，将直接影响重症监护室护理人员道德困境[37]；Emily等[38]通过研究重症监护室护士反思性汇报对道德困境的干预，得出了跨专业团队合作对于成功应对护士道德困境的重要性。Karanikola等[39]对第三届欧洲重症监护护士联合会(EFCCNA)会议上注册的637名意大利重症监护室护士代表进行横断面的问卷调查研究，探索重症监护室护士道德困境与护士自主性、医护合作、满意度、离职意愿和工作质量之间的潜在相关性。结果显示，重症监护室护士的道德困境发生频率与辞职意愿呈正相关，而医护之间合作和对护理决策的不满是影响道德困境严重程度的一个重要因素，提示管理者应重视加强医护间的有效合作沟通，鼓励护士参与病人的临终决策，有助于减轻护士道德困境，降低离职率，稳定护士队伍建设。

3.3 护士道德困境和跨专业团队合作相互影响

Mcandrew等[40]的研究结果表明，重症监护室护士道德困境的强度与医护合作关系呈负相关(P<0.05)，有必要进行道德困境培训来改善护士道德困境，而道德困境的缓解有助于改善医护合作关系，增强团队合作意识，从而有利于形成更好的医护合作氛围。由此可知国外对护士道德困境的干预措施开始转向寻求建立良好的团队间合作关系，加强医护间良好的沟通等策略，提示跨专业团队合作和护士道德困境之间有相互关系。临床护士缺乏自主权，与医生或其他跨专业团队成员之间存在一定的角色差异和冲突等是导致道德困境的重要原因。有研究表明，有效的跨专业团队合作被证明可以改善护士的工作满意度，降低护理人员流失率及与道德上具有挑战性的情况相关的压力等；良好的跨专业团队合作关系，可有效提高护士工作满意度，降低护士离职率，而护士道德困境会导致其工作满意度下降、离职率增加等，护士道德困境与跨专业团队合作两者有共同的影响因素，呈现出一个因素同时对两者有影响的连环作用。

以上研究表明，关于护士道德困境与跨专业团队合作相关性的研究，目前主要在跨专业团队合作与影响护士道德困境的工作满意度、离职率，或者道德困境与跨专业团队合作中的成员沟通、自主性等问题的某一个角度进行探讨，且目前尚无利用中文版AITCS量表和道德困境量表对二者进行相关性分析的研究，关于护士道德困境和跨专业团队合作相关性的研究尚停留在现状调查和影响因素分析层面。因此，今后的研究方向可以转向利用中文版护士道德困境量表和中文版AITCS量表对二者的相关性进行探讨，从而更好地创造健康积极的护理环境，改善病人结局。

4 小结

护士道德困境和跨专业团队合作是影响病人预后的两个重要因素，二者既是两个不同的概念，又存在着相互关系。尽管国内外学者对护士道德困境和跨专业团队合作的相关性进行了一些研究，但是尚无具体使用护士道德困境问卷调查和AITCS量表明确二者相关性的研究。护士作为跨专业团队合作中的协调者和重要的一员，如何正确认识其产生的道德困境，积极采取措施进行道德困境的干预，缓解道德困境后如何更好地参与到跨专业团队合作中来，并进行道德困境和跨专业团队合作相关性的研究，以及更好地利用护士道德困境量表和AITCS量表进行临床研究，是值得研究的方向。此外，国内护理管理者对护士道德困境产生的负面影响关注力度不够，且护士的跨专业团队合作能力尚未形成系统化的合作方案，故建议医院和管理者进一步重视护士道德困境和跨专业团队合作的相关性，以便积极采取应对方案，构建良好的医疗环境氛围，进一步改善病人的临床结局。