公立医院应收医保款管理难点及对策探讨

骆浩 陈长莉

【摘  要】论文针对应收医保款管理中的难点，提出了相应的对策及建议，目的是通过有效的管理机制，强化岗位职能，提高医保资金使用效率，降低坏账风险，维护医院利益。

【Abstract】In view of the difficulties in the management of medical insurance accounts receivable， this paper puts forward the corresponding countermeasures and suggestions. The purpose of the paper is to strengthen post functions， improve the use efficiency of medical insurance funds， reduce the risk of bad debts， and safeguard the interests of hospitals through effective management mechanism.

【关键词】应收医保款;资金管理;医保回款

【Keywords】medical insurance accounts receivable; fund management; medical insurance payment

【中图分类号】R197.322                               【文献标志码】A                                   【文章编号】1673-1069（2020）11-0023-02

1 引言

在会计实务中，应收医保款是医院的债仅，在收到回款前，只是医院向医疗保险机构收款的权利。对应收医保款的管理主要体现在医保款项的发生额对账、回款核销、拒付登记、未达账项、统计分析等环节的具体管理措施，通过优化流程，减少浪费、节省成本、提高工作效率[1]。

2 加强应收医保款管理的原因

2.1 从医院发展趋势上看

据国家医保局统计，截至2019年底，我国已经建立了世界上规模最大的基本医疗保障网络，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面在95%以上。在纵深推进全民参保的背景下，医院就诊人群与医保结构逐步统一，在保障群众获得优质医疗服务的同时，医院与医保机构之间的结算业务不断增加，按照医保支付机制，医院的应收医保款的规模也将不断扩大，同时，面临的资金周转、坏账风险等问题日益突出，势必影响医院的发展，只有把应收医保款的管理工作做实、做细，才能掌控全局，做到及时跟踪、有效控制。

2.2 从医院内部管理上看

应收医保款的管理实际上是以会计工作为基础的一系列管理活动，在国家医保支付方式改革推进的过程中可以看到，从医保付费总额控制、病种付费、DRG付费试点、价值支付的探索，正在从“一刀切”的粗放式向精细化过渡，如果医院仍然按照粗放管理、经验管理的方式，那么外部环境的变革将渐渐成为阻碍医院管理水平提升的瓶颈。加强对应收医保款的管理有利于医院管理制度的完善、管理人员思路的创新、管理水平的提升。

2.3 从医院财务控制上看

对医保款项的账务登记、回款核销、坏账确认、余额核对等会计工作，能保证会计监督职能的有效发挥，及时发现医院对应收医保款的管理问题，同时，这也是保证会计信息真实性和准确性的基础。医院必须采取切实可行的措施，制定合理有效的管理方法，做好应收医保款的控制和监督，确保合理占用，提升回款率，减少坏账损失，降低医院经营风险。

3 应收医保款管理的难点分析

3.1 款項结算政策性强

应收医保款较其他应收账款管理有明确的支付政策、结算办法和扣款规则，目前，虽然可以通过医疗保险机构的信息平台查询费用发生额、拨付额、会审增减额等数据来确认应收医保款，但医院在政策执行上参差不齐，为款项管理带来困难，主要表现在：一是在费用统计上。对应收医保款的统计依赖于医疗保险机构信息平台提供的结算数据，部分结算数据存在滞后性。二是在差额预估上。在现行医保支付政策下，医院实际发生的医保结算费用高于医保控制额形成的医保拒付款项，医院估算额与医保实际控制额存在偏差，而对于实行全面预算的单位，影响预算的准确性。三是在费用控制上。控费指标难以落实到临床科室、医生缺乏费用控制的主动性和积极性、违规收费形成拒付款项为医院带来损失。

3.2 医保资金回收不确定

医院在资金回收上，由于受制于医保政策、支付方式、审核流程等多方面因素影响，医院单方面对应收医保款项的追踪上面临着诸多的不确定性。一是对能否回款不确定。医院在同医疗保险机构结算医疗款时，分别以实际收到的金额和医疗保险机构拒付的金额冲销“应收医保款”科目，对没有足额收到的款项，由于部分医疗保险机构没有总体的对账通知单，造成医院对未收到回款以及自身承担的医疗费用的不确定，在款项既没有收全，也不能计提坏账的情况下，造成“应收医保款”余额虚高，造成会计信息不准确。二是回款周期的不确定。对于月结的款项，采取次月支付、多月合并支付的方式付款，对预留的考核款和年度决算款一般会推迟到第二年，而决算的时间存在滞后性，对公立医院的资金周转带来巨大压力。三是回款项目的不确定。医院在应收医保款的管理上没有建立应收明细账，银行回款单上的摘要信息不全，如发生时间、费用类别等，虽然不影响会计处理，但是为核算具体明细带来一定困难。

3.3 医院内部管理不完善

一是管理制度不完善。在应收医保款的管理上，由于管理体制分割的原因，部门之间缺乏联动性，医保部门、财务部门和临床科室之间信息不畅通，款项发生、欠款追踪、回款核对、拒付情况信息比较独立。二是管理人员有限，工作处理被淡化，影响管理质量。三是信息系统不完善。对应收医保款的管理仅有账务系统，没有专门的信息管理系统，容易有差错;对账系统不完善，医院HIS医保结算款与医保系统存在差异，不能及时发现和处理;不利于数据的共享和数据分析;对违规收费形成拒付款项的监管只能依赖于医保中心的监控平台，不能做到事前防范，拒付账款得不到有效控制。

4 对策及建议

4.1 建立健全管理制度

强化组织领导，完善医保管理网络，将医保结算工作纳入常态化管理。完善医院内部控制制度、问责制度和责任监督制度，明确岗位职责，明晰责任边界，增强部门之间的协调性，在发生额对账、回款核销、拒付登记、未达账项、统计分析等环节建立发现问题有人问、解决问题有人管、责任追究有落实的管控制度，形成管和控的有效结合，保证会计信息的准确性。将应收医保款的管理与财务会计内部控制的建立和运行相结合，对医保往来款项指定专人专管，医院设立专门的医保会计对医保往来明账进行核销，每月对应收未收的医保款进行跟踪，将其与账务人员、医保管理人员等涉及业务经办、会计记录、稽核检查等不相容职务相互分离，确保不同部门和岗位之间權责分明、相互制约、相互监督，着力通过建立有效的管理制度和管理体系驱动医院全面管理落实。

4.2 规范工作流程

医保和财务部门既是公立医院中两个独立的部门，又在医保资金管理上紧密联系。针对应收医保款管理中面临的风险，建立部门之间相互协调、岗位之间相互沟通、业务环节上相互配合并监督和制约的工作规范，实现对财务风险和业务活动风险的全面防范和控制。在对应收医保款的核对上按照支付类别区分门诊与住院分类核算，弄清回款类别是月结算费、预付款、周转金、奖励金还是暂扣款，弄清回款属于哪年哪月的费用，确保医保往来款账目明晰。每日对医保发生额进行核对，使医院HIS系统与医保信息系统保持一致，对出现的数据差异及时查找原因。定期与财务会计科目余额核对，确保账账相符，对医保明确拒付的款项，及时通知财务部门进行账务处理，保证应收账款的准确性。树立风险意识，对应收未收的应收医保款，及时与医保部门沟通，进行催款，对长期未达的账项应及时向有关负责人报告，降低医保回款滞后带来的风险。

4.3 加强信息化建设

现代医学的发展需要强大的信息系统做支撑。积极探索和构建医院医保信息化平台是实现对应收医保款管理的重要手段，是提高工作效率、减少工作差错、实现数据共享、提升费用管控水平的有效途径，把支付政策、结算办法和费用控制信息化，对医保款项的发生、拨付、结算、回款、欠款情况实时查询、动态掌控、全面管理。建设医院内部医疗行为监控系统，将医保监控规则引用至本院医保管理系统中，对出现违规收费的情况进行智能预警，减少拒付款项，保障患者权益，维护医院利益，真正做到事前防范、有效控制。

4.4 加强政策宣传培训

重点研究医保支付政策、结算办法和监控规则，在本院范围内加强对医保管理人员、财务人员和医务人员的宣传，强化费用管控意识，规范医疗服务行为。定期组织相关人员培训，确保政策人人知晓、灌输到位。加强与医疗保险机构对口部门的沟通交流，搞懂政策细节，提高医保专业化管理水平。

4.5 完善考核激励机制

根据医院的支付政策和结算办法，将医疗保险机构下达的费用指标分解至临床执行科室，制定具体的奖惩措施。每月对医院因违规收费形成的拒付账款落实到具体医生，与当月个人绩效挂钩进行考核，每年年底对各科室完成的额度指标进行考核，在控制范围内进行奖励。同时，把对医保款的管理工作纳入医院质量管理。

5 结语

总之，医院应加强对应收医保款的管理，把医保政策宣传到位、措施落实到位、管理控制到位，信息系统到位才能合理有效地防范与控制应收医保款为医院带来的风险和不利影响。

【参考文献】

【1】张芳芳.浅谈精细化管理在医院中的有效实施[J].统计与管理，2017（12）：163-164.