O型臂联合实时导航技术在颈椎椎弓根螺钉置入术的应用及护理配合

钟晓娅，钟瑞娟，易为群，徐 朋，常后蝉

（广东省人民医院/广东省医学科学院，广东 广州 510080）

颈椎椎弓根细小，个体解剖差异大，毗邻脊髓和锥动脉，传统方法置入颈椎椎弓根螺钉容易穿透椎弓根皮质，造成神经损伤。有文献报道，椎弓根皮质穿透率高达6.7%～24%［1］。自NOLTE 等［2］应用计算机辅助微创导航手术系统实施了第1例腰椎椎弓根螺钉内固定术后，计算机辅助手术导航系统逐渐发展，并在脊柱外科手术中广泛应用［3］。O 型臂导航系统，可短时间内获取较高质量的三维CT图像，直接输入到导航计算机中，自动匹配注册。使术者能够近乎直视下，精准地完成手术操作，被公认为是目前脊柱外科领域最先进的导航技术［4］。应用手术导航系统置入椎弓根螺钉，手术医生可以清楚地了解椎弓根的解剖结构并实施跟踪螺钉的置入位置，从而提高手术成功率［3］。

与传统手术相比，O 型臂联合实时导航技术的应用使脊柱外科手术有了进一步的发展，改变了传统的脊柱手术模式，同时也对术中护理配合提出了新的要求。本研究主要探讨O型臂导航系统在颈椎椎弓根螺钉内固定术中的应用和护理配合异同及护理转归。

1 对象与方法

1.1 一般资料选取2019 年3 月至2020 年3 月，在本院行颈椎椎弓根螺钉置入术患者48例，根据患者选择的辅助方式，分为O 臂组与C 臂组。O 臂组23 例，其中男16 例，女7 例；年龄26～71 岁，平均（52.16±17.21）岁；体质指数（BMI）（21.19± 2.54）kg·m-2；疾病类型：颈椎畸形5例、颈椎骨折伴脊髓损伤6 例、脊髓型颈椎病7 例、颈椎肿瘤5 例。C 臂组25 例，其中男13 例，女12 例；年龄23～69 岁，平均（49.85±15.47）岁；体质指数（BMI）（21.53± 2.31）kg·m-2；疾病类型：颈椎畸形6例、颈椎骨折伴脊髓损伤7 例、脊髓型脊椎病7 例、颈椎肿瘤5 例。患者及其家属对导航方式知晓同意并经医院伦理委员会批准、同意。两组患者在性别、年龄、体质指数（BMI）及疾病类型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法48 例患者入院后均行常规术前检查，均在具有丰富的临床经验和熟练O 型臂导航系统的同一脊柱外科医生下完成手术。全身麻醉后取俯卧位，头架固定颅骨，并调整头架在合适位置。常规消毒、铺巾，采用后路正中切口，暴露颈椎棘突、两侧椎板和关节突。O臂组使用导航辅助置钉，参考架固定于需内固定椎体的下一个节段棘突上，将参考价固定棘突使导航红外摄像与参考架匹配。首先用O型臂2D扫描，确定节段，确定节段无误后，进行O型臂3D扫描采集图像，三维重建传输至手术导航系统进行精准校对。术中所用器械逐一注册，完成智能认证，并在其指导下，置入椎弓根螺钉再进行扫描确定螺钉位置的准确性。C 臂组则在常规引导下置入椎弓根螺钉。

1.3 观察指标比较两组患者手术置钉准确率、术中出血量、住院时间。

1.4 统计学处理采用Excel 录入数据；采用SPSS 22.0 进行数据的整理及描述，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

两组手术均顺利完成，术中无周围神经血管损伤，O 臂组患者共置入148 枚螺钉，有1 枚螺钉穿破椎弓根皮质需重置，置钉准确率为99.32%，C 臂组患者共置入螺钉152 枚，有9 枚螺钉穿破椎弓根皮质需重置，置钉准确率为94.08%，差异有统计学意义（P＜0.05）；在术中出血量方面，O 臂组出血量为（118.47±9.76）mL，明 显 小 于C 臂 组（126.22±11.12）mL，差异有统计学意义（P＜0.05），此外，O臂组的住院时间明显短于C 臂组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标的比较

3 手术护理配合

3.1 护理人员准备C 型臂辅助下颈椎椎弓根螺钉置入术由具有丰富脊柱外科手术配合经验的专科组人员带教并经考核合格后才可以独立配合手术，护士主要负责患者安全核查与管理、建立和维护静脉通道，正确摆放体位，器械的清点与维护，厂家工具的安装及正确使用。需要一名巡回护士，一名器械护士。O 型臂导航下颈椎椎弓根螺钉置入术，要求护士在传统的配合基础上还要有专业的操作人员对其指导仪器的使用、培训导航工具的安装和使用方法，考核合格后才可以配合手术。需要操作技师1 名，巡回护士1 名，器械护士1 名。操作技师主要负责调整O 型臂、智能追踪器和高分辨率显示器的位置及各种检测数据，协助医生对导航工具进行注册。

3.2 手术物品准备两种方式下共同的用物准备有脊柱专用器械，厂家器械和植入物，止血材料及一次性无菌物品及敷料等，不同的是C 型臂需要的C 臂，对手术床没有要求，使用常规的手术床即可以完成手术。O 型臂辅助下颈椎椎弓根螺钉置入术使用的是O 型臂，其体积较大，呈圆形，是对脊柱进行360度透视，需要床板下方全部空置，无任何遮挡的OSI全碳素脊柱专用床。除了需要准备上述常规的器械以外，还需准备导航专用工具及仪器，包括S7 主机高分辨率显示器，导航专用器械：参考架、万能适配器、反射球、追踪器及装卸工具。

3.3 术前访视C 型臂辅助下颈椎椎弓根螺钉置入术由巡回护士术前1 天进行探视，与医生沟通确认手术部位、手术方式，厂家器械是否准备到位，有无备血，了解患者相关情况。O 型臂导航下颈椎椎弓根螺钉置入术是新开展的手术，患者内心会有很多顾虑和担心，我们除了与医生提前沟通确认及常规访视患者外，向患者本人及家属做好心理护理。向患者介绍O 型臂联合导航系统的优点，消除患者的不安情绪，使其积极配合手术顺利进行。

3.4 手术间布局C 型臂辅助下颈椎椎弓根螺钉置入术在手术间一般需要的仪器有高频电刀、麻醉机、吸引器、加温毯，神经检测仪，手术器械台，其在手术间的布局上相对而言会简单些，一般会把麻醉机、吸引器、神经检测仪置于头侧，高频电刀、加温毯置于患者的右侧尾部，手术器械台置于患者左侧尾部。O型臂导航下颈椎椎弓根螺钉置入术除了需要使用上述物品外，还需O 型臂和导航系统。其设备大，所占空间也大，手术部位的不同对其摆放位置也不一样，需要对手术间合理布局充分利用空间。我们会把O型臂、高分辨率显示器置于同一侧，智能追踪器的S7 主机放于手术床另一侧的头部或者尾部，注意S7主机上的红外摄像头与反射球之间不能有遮挡物会影响寻找信号。两者之间距离最好保持在1.5～2 m 之间，此为导航需找信号的最佳距离。

3.5 器械的管理和维护C 型臂辅助下颈椎椎弓根螺钉置入术常规所用器械只需进行简单的组装，术后器械进行简单处理交由供应室彻底清洗打包灭菌。O型臂导航下颈椎椎弓根螺钉置入术在其基础上另外增加2 盒或3 盒精细导航器械及反射球。由于导航器械精密度高价格昂贵，器械护士需特别注意以下几点：（1）术前正确安装反射球。装有反射球面应朝上放置，轻拿轻放，避免碰撞。熟练掌握导航器械的安装及拆卸，检查适配器、参考架上的螺钉是否松动脱落，颈椎探针尖端有无变形，如变形会影响工具的注册。（2）术中时刻观察反射球是否松动，有无血迹，如有松动或血迹会影响追踪器的扫描，并提醒医生在操作过程中不要碰触参考架。如参考架移动会影响导航精准性，从而导致图像误差而影响螺钉的置入，则需重新注册。导航器械需单独放置并避免受压。（3）术后精细导航器械需检查其完好性后装回专用的仪器盒，避免受压并交由受过专门培训的人员清洗消毒灭菌，做好交接工作，避免器械遗失和损坏。

3.6 仪器设备的管理对于手术室的所有仪器设立使用记录本，记录每次的使用情况，如有故障及时报修。C 型臂辅助下颈椎椎弓根螺钉置入术所用C 臂可以由每台手术的医生来进行操作，完成日常应用。O 型臂导航下脊柱内固定术所用的O 型臂导航系统需要专门的操作技术来进行操作应用和整理，放置在专用手术间。使用完的智能追踪器、显示器应收回折叠板方可推行以免碰撞。

3.7 患者的安全管理C 型臂辅助下颈椎椎弓根螺钉置入术由于有厂家器械加上植入物一般有两个手术台，术中透视时人员流动容易造成器械污染，洗手护士应在器械暂不使用的情况下加盖治疗巾。巡回护士应做好手术间人员的管理，严格控制手术参观人员，保护好无菌区域，降低患者感染风险。每次透视离开手术间前应检查补液是否通畅，各种管道是否连接完好，C 型臂穿越手术床时有无压迫患者，器械升降台是否平稳。O 型臂导航下颈椎椎弓根螺钉置入术除了上述需要注意，还应特别注意在透视时协助操作技术进行O 型臂的安全闭合。由于O 型臂体积较C 型臂庞大，操作技师在进行O 型臂闭合时看不清对侧有无遮挡物，我们需站在对侧看它是否能顺利穿过手术床，在确认好无障碍物方可闭合O型臂。

4 讨论

O 型臂实时导航螺钉植入，可实时观察螺钉的角度和深度，提高了植入的精准度和安全性，同时降低了患者的辐射剂量和次数［5］。与传统的C 臂透视比较，O型臂可以提供三维立体影像，可以实时观察螺钉的角度和深度，从而提高了置钉的精准度，也就减少因反复寻找最佳置钉点而增加术中出血量、透视次数、辐射的暴露以及术后并发症的发生，减少患者住院时间，对其临床具有明显的运用价值。但O 型臂联合实时导航其设备的引进费用高，目前国内医院普及性不高，O 型臂导航虽然可以避免术前、术中体位带来的影响，但术中脊柱移位、变形、参考架位置变化可能会造成误差［6］。

O 型臂导航相较于传统的C 型臂辅助下脊柱内固定手术其使用设备贵，仪器多，器械精细，也就对我们护理配合工作有了新的挑战。做为一种新设备、新技术，我们需要对导航系统的工作原理、操作步骤进行专业的培训。了解操作方法，如何正确使用导航器械、维护其性能，做好手术间布局是手术顺利进行的关键。如今手术室护士已不仅是担任手术配合者，而是可以成为手术团队协作者及组织者，参与制定手术计划及手术实施方案并在实施中进行监督和管理［7］。手术的成功离不开任何一个手术参与者，需要所有参与者一起协作，默契配合使手术顺利开展。总之，对O 型臂联合实时导航下颈椎椎弓根钉置入手术采取有效的护理配合可以使手术进展得更顺利。