健康教练技术在高血压病社区护理中的应用研究

张迎庆，仇晓夏，季诚

《中国心血管病报告2018》报道，心血管疾病居我国居民死亡原因之首，而高血压是其中重要的危险因素之一，积极防控高血压具有重要的意义[1]。由于我国人口基数大，医院护理难以满足高血压病人群的需求，因此，社区护理在高血压病患者的护理中日趋重要[2]。目前，社区对高血压病患者的常规护理主要是健康教育，忽视了患者对知识接纳程度的回馈，并且多数患者自我管理能力差，难以改变自身的不良行为习惯，导致患者高血压的控制不理想，因此，如何提高患者的自我管理能力就显得尤为重要。

健康教练技术(health coaching)是基于健康相关理论的干预策略，通过对患者实施健康管理，促进其行为改变以提高自我管理能力，改善生活质量[3-4]。本研究将健康教练技术应用于高血压病患者的社区护理中，探讨其对患者的血压控制以及自我管理行为依从性的影响，旨在为高血压病的社区护理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至7月于某社区卫生服务中心进行定期体检的原发性高血压患者120例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各60例。两组患者的性别、年龄、文化程度、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=60)

纳入标准：①符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[5]的诊断标准，目前正在服用降压药；②年龄≥35岁的本社区常驻居民；③自愿参加本研究并签订知情同意书；④病情稳定、意识清楚。排除标准：①患有认知缺陷、精神异常、语言障碍等导致自我管理障碍；②各种原因引起的继发性高血压；③伴有重症疾病，如肾功能衰竭、肝功能衰竭、恶性肿瘤、严重的心脏病等；④妊娠期。

1.2 干预方法

对照组实施高血压的常规社区护理，包括监测血压，指导药物服用，指导饮食、运动、烟酒等行为习惯，定期举办高血压病专题讲座等。研究组实施健康教练技术干预方案。两组干预时间均为6个月。健康教练技术干预方案如下：

1.2.1 组建健康教练技术团队 健康教练技术团队由社区N3护士3名以及全科医生、药剂师和具有营养师资格证的营养师各1名组成。其中，N3护士作为实施者，承当“健康教练”工作，负责评估患者的健康问题、制定计划、健康教练技术干预及健康评价，同时协调团队的各项工作。全科医生、药剂师以及营养师分别在疾病知识、用药护理、心理护理以及饮食等方面给予指导。团队成员均参加健康教练技术的培训课程并取得课程结业证书，培训内容：干预模式的内容、流程、要求和注意事项；高血压的运动指导、饮食指导、用药指导等。

1.2.2 健康教练技术干预措施 参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》以及健康教练技术的八大步骤“COACHING”[6]制定。具体如下：①接触(contact，C)：收集资料，包括血压情况以及服药、饮食、运动、休息、情绪等情况；评估患者当前行为，包括服药、饮食、运动、休息、情绪五方面；明确行为改变目标，制定血压监测、饮食及运动方案；发放社区自制高血压日记本，督促患者每日记录服药时间、血压、饮食、运动、休息及情绪变化，监督患者的自我管理情况。干预期间通过电话、微信等方式维持与患者的联系。②观察(observe，O)：患者每日将高血压日记情况拍照发送给护士，护士根据记录结果评估患者的血压控制情况、服药情况、饮食结构、运动情况、休息情况以及情绪，给予患者个体化的指导；必要时，护士通过上门随访、微信视频等途径获得患者的健康状况，进而分析其健康需求。③强化(affirm，A)：护士与患者面对面访谈1次/月，时间20～30 min；电话访谈1次/周，时间10～20 min；举办健康教育专题讲座1次/月，内容主要强调健康生活方式的养成、良好的药物依从性及危险因素干预；为了健康计划的高效落实，一方面通过外在强化的方式，如关心、鼓励患者等，同时又通过内在强化的方式，如让患者每日记录高血压日记，随时查看自己健康计划实施动态图。④澄清(clarify，C)：当患者出现异常血压时，护士给予积极的指导，如建议就医、用药指导、饮食指导、运动指导等；根据高血压日记的记录情况密切监测患者的血压、血压趋势图、食谱图、运动情况等，一旦发现患者的血压数据异常、营养搭配失衡及缺乏运动锻炼等，立即通过电话、微信视频、面对面交流、上门随访等形式来明确患者的健康问题，通过指导、健康教育以保证健康计划的顺利落实。⑤帮助(help，H)：护士根据患者的需求和疾病情况，必要时可以邀请相关专家进行专业内的结构化评估，应用互联网技术调配信息资源、微信协同服务、转介等来制定健康计划，并实行动态追踪。⑥鼓励(inspire，I)：干预期间，护士给予患者赞美、激励、关怀，建立积极体验，赋予患者执行的动力与肯定，以促进健康计划的落实。⑦教育(nurture，N)：通过举办专题讲座、推送宣教视频、面对面交流等形式，为患者进行健康宣教，帮助患者掌握和了解高血压病知识以及血压监测、饮食结构、运动方式、情绪管理等方面的注意事项。⑧引导(guide，G)：当患者按照健康计划实现目标时，护士给予鼓励与赞美；同时可以举办沙龙、分享会，让高血压病患者谈一谈自身的良好行为管理方法与心得，以增强内部动机，调动患者参与的积极性。

表2 两组患者血压控制水平比较

1.3 效果评定

1.3.1 血压控制 社区护士用社区统一配置和矫正后的水银血压计分别在干预前和干预后测量两组患者的血压，比较干预前后患者的平均血压值，并计算血压达标率。

1.3.2 自我管理行为依从性 使用赵秋利等[7]于2012年编制的自我管理行为依从性量表评估。该量表有6个维度共33个条目，分别为用药管理(4个条目)、饮食管理(10个条目)、运动管理(3个条目)、休息管理(5个条目)、情绪管理(7个条目)和病情监测(4个条目)。量表Cronbach’s α系数为0.752，采用Likert 5级计分，根据患者日常行为出现的频率划分为5个等级：从不、很少、有时、经常、总是，依次赋值1、2、3、4、5分，反向条目反向计分。总分越高表明患者的自我管理能力越强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血压控制水平

干预前，两组患者的收缩压、舒张压以及血压达标率比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，研究组收缩压、舒张压均低于对照组，血压达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 自我行为管理依从性

干预前，两组患者各项目评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。经干预，研究组各项目评分均高于干预前，对照组在病情监测项评分高于干预前，差异具有统计学意义(P<0.05)。干预后，研究组各项目评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

3 讨论

我国高血压病防治策略主要依托于社区，在社区由经过培训的专职人员实施健康教练技术，既可保障患者的延续性护理，也可促进社区卫生服务的完善[8]。本研究结果显示，干预后研究组患者的收缩压和舒张压均低于对照组(P<0.05)，说明健康教练技术干预模式对控制患者的血压有辅助作用，与吴都等[9]、晋雅丽等[10]及Olsen等[11]的研究结果一致。以患者为中心是健康教练技术所遵循的原则，患者自己制定目标，护士通过多种形式一方面进行外在强化，另一方面进行内在强化，内外结合，从而最大限度地开发患者的自我效能作用；此外，举办分享会能够促进患者之间的分享与交流，提高患者改变不良行为的主动性与积极性，从而在药物、饮食、运动、休息、情绪等方面做出改变，有助于患者血压的控制，改善临床结局。

表3 两组患者自我管理行为依从性量表评分比较(n=60，分，

本研究结果还显示，经过干预，在患者自我管理行为方面，研究组各维度的得分均比对照组高(P<0.05)，说明健康教练技术干预模式比常规的社区护理模式更能够改善患者的自我管理行为依从性，与江虹等[12]研究结果一致。社区护理最主要的方法是健康教育，它的信息传递多为单向，因此难以掌握患者对信息的接受程度，并且患者对疾病的认知水平较低，难以实现自我管理行为的转变。本研究基于健康教练技术的八大步骤对患者进行干预。干预期间，遵循以患者为中心的原则，自我管理目标由护患一起商讨制定，护士通过多种形式向患者传递高血压病的相关知识，并给予多方面的指导，提升了患者对高血压病的认知，获得了患者关于疾病的感知反馈。一旦患者出现疑问，护士及时有针对性的指导以帮助患者解决问题。此外，分享会的开展也有利于患者发现自身不足，通过交流分享获得经验，能够促进患者更加积极、主动地参与自我行为管理。因此，健康教练技术干预模式有助于患者在用药、饮食、运动、休息、情绪、监测等多方面进行自我管理，改善自我管理行为。

当然，本研究尚存在局限性，一是本研究的实施者是社区护士，仅在研究前接受短期的健康教练技术培训，而健康教练技术的开展要求健康教练不但要掌握专业的医学知识和技能，还要掌握一定的心理学知识，具备较强的沟通能力等，也就是需要掌握多学科知识，这对社区护理人员而言无疑是一种巨大的挑战。二是本研究纳入对象为社区高血压病患者，由于人员限制，干预时间仅为6个月，难以跟踪自我管理行为的远期效果；三是因团队成员的专业能力、责任心、工作经济补偿以及患者的配合意愿等原因，可能存在健康教育评估不准确、记录不规范、随访不及时、指导不全面、信息掌握不准确等问题。因此，在今后的工作和研究中，需要加大专职人员培训，增加投入，细化高血压病健康教练技术的标准化建设和提升社区精准护理的质量。