以跨理论模型为基础的水盐摄入干预应用于腹膜透析患儿中的效果分析

司辉，王新叶，王春伟

腹膜透析是临床上治疗儿童肾病的常见方法，有效发挥清除机体代谢毒物、维持电解质平衡、提高患儿生存质量等的作用[1]。容量问题是影响透析结果的常见问题，水盐摄入量是影响患儿自身容量变化的常见原因[2]。但以往相关透析知识宣教、运动康复指导等常规透析护理对水盐摄入的关注度不够，可能导致患儿容量管理不到位发生水钠潴留，引起水肿和血压波动[3]。跨理论模型是将人的认知、行为转变过程分成无意识、意识、准备、行动和维持期5个连续变化阶段，通过对不同阶段采取相应的措施，促进个体行为改变的方式。本研究将以跨理论模型为基础的水盐摄入干预应用于腹膜透析患儿中，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年2月于青岛大学附属医院行腹膜透析的患儿62例。纳入标准：经肾活检或肾功能检查确诊为肾病；腹腔黏膜完整；符合腹膜透析；生命体征平稳，神志清楚，能正常沟通交流。排除标准：存在严重心、肺等重要器官功能障碍；存在严重脑水肿、肺水肿及高张性脱水等代谢性并发症；存在严重腹壁感染；存在严重精神障碍，不配合治护者。按简单随机化法分为观察组(31例)和对照组(31例)。其中对照组男18例，女13例；平均年龄(9.24±3.01)岁；平均病程(11.53±1.28)个月；原发病：肾小球疾病15例，遗传性肾病12例，其他4例。观察组男16例，女15例；平均年龄(10.03±2.78)岁；平均病程(11.84±1.46)个月；原发病：肾小球疾病16例，遗传性肾病10例，其他5例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过了医院医学伦理委员会的审批，且所有患儿家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

对照组予以常规腹膜透析干预：住院期间，对患儿及其家属给予腹膜透析相关知识和操作宣教，饮食指导，用药及用水指导，运动康复指导，以及心理指导。观察组除以上措施外增加跨理论模型为基础的水盐摄入干预，具体如下。

1.2.1 成立干预小组 由护士长和4名高年资护士组成，培训合格后，共同参与制定干预方案。

1.2.2 实施干预方法 ①无意识阶段：住院治疗前通过动机性访谈结合图片、视频等讲解体液增加的风险、限制水盐摄入的益处。②意识及准备阶段：组织开展“经验分享交流会”，分享成功病例经验；发动家庭支持，共同制定容量管理计划以增强患儿改变自身行为的动力。包括制作食物红绿卡片，红色卡片中为含盐量高的食物，禁食，如火腿肠、热狗、烟熏肉等；绿色卡片中为低盐食物，应食用，如黄瓜、西红柿、玉米等。无意识阶段、意识及准备阶段共干预2个月。③行动阶段：进入该阶段后，需评估并不断完善容量管理计划，指导患儿及家属学习如何记录水盐摄入量和控制水盐摄入，钠盐摄入<5 g/d，重度水肿者钠盐摄入<2 g/d。指导患儿使用带有刻度的杯子以便对摄入液体进行量化。每隔两周进行一次电话随访，连续干预2个月。④维持阶段：进入该阶段后，鼓励患儿坚持参与，同时家属上传患儿当前水盐摄入量记录情况，护士通过微信平台每周选出水盐摄入控制和记录最好的患儿赋予“管理小明星”称号，调动患儿积极性，连续干预2个月。为期6个月的干预时间结束后，所有患儿均回院复查。

1.3 观察指标

1.3.1 水肿发生率 干预6个月后，评估患儿水肿情况并统计相关例数。水肿程度分为无水肿、轻度、中度、重度。判定标准：轻度，水肿范围在踝部以下；中度，水肿范围在膝关节以下；重度，膝关节以上存在水肿或全身水肿[5]。水肿发生率=(重度+中度+轻度)水肿例数/总例数×100%。

1.3.2 容量控制情况 于干预前和干预6个月后测量患儿的收缩压、舒张压(连续测量2次，取平均值)，以及超滤量(连续统计24 h患儿出入量，超滤量=总出量-总入量)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿干预后水肿程度的比较

干预后，观察组19例患儿存在不同程度的水肿，水肿发生率为61.29%，对照组有27例患儿存在不同程度的水肿，水肿发生率为87.10%，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.391,P=0.020)，见表1。

表1 两组患儿水肿程度的比较[n=31，例(%)]

2.2 两组患儿干预前后容量控制情况的比较

干预前，两组患儿超滤量、收缩压及舒张压对比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患儿的超滤量及收缩压较干预前降低，观察组患儿超滤量、收缩压的降幅均大于对照组(均P<0.05)，而舒张压两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿干预前后容量控制情况的比较

3 讨论

3.1 以跨理论模型为基础的水盐摄入干预有助于减轻腹膜透析患儿的水肿程度

在常规腹膜透析治疗中认为体内代谢废物和体液会随着连续透析正常排除，故水盐摄入对患儿影响较小。但相关研究表明，腹膜透析患儿存在较高的容量负荷状态，长期处于超负荷容量状态将对患儿预后造成严重影响[6]。水盐摄入控制是缓解和预防容量失衡的重要手段，重建患儿认知和纠正行为对其预后的改善具有一定帮助[7]。为此，我们在干预过程中引入跨理论模型，分阶段修正患儿的行为。长期处于容量负荷状态容易出现水肿，水肿的严重程度是引起血压波动的直接因素，合理的容量管理将改善容量失衡状态。本研究中，观察组患儿水肿发生率(61.29%)低于对照组(87.10%)(P<0.05)，与逯美娜[8]研究结果一致，说明以跨理论模型为基础的水盐摄入干预可有效控制腹膜透析患儿的水肿情况，这可能与此干预模式将家属作为该干预方案中的参与者，对患儿实施指导和监督，共同完成行为转变，进而提高对水盐摄入重要性的认知，从而改善患儿水肿情况有关。

3.2 以跨理论模型为基础的水盐摄入干预有助于维持腹膜透析患儿的容量平衡

腹膜透析治疗过程中，若不关注水盐摄入将导致机体容量失衡，水盐摄入过量引起水钠潴留，影响机体血液渗透压，最终导致患儿血压波动，引起心血管并发症的发生，严重影响患儿预后[9]。控制水盐摄入能减少水钠潴留，降低血液中渗透压，从而控制血压波动[10]。本研究采用以跨理论模型为基础的水盐摄入干预，使患儿在行为阶段不断提高意识和增强行为，进而有效控制水盐摄入，促使整体容量处于动态平衡状态。本研究结果显示，干预后观察组收缩压低于对照组(P<0.05)，这与卜雅男等[11]研究结果一致。干预后观察组超滤量低于对照组(P<0.05)，说明以跨理论模型为基础的水盐摄入干预可有效维持腹膜透析患儿的容量平衡。另外，指导患儿家属记录并上传患儿的每日水盐摄入量，护士通过微信平台每周公布“管理小明星”称号，调动了患儿参与的积极性。但干预前后两组患儿的舒张压差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量少、干预时间短有关，下一步将扩大样本量和延长干预时间进行深入研究。