FLT3-ITD及FLT3-TKD突变与急性早幼粒细胞白血病患者预后的相关性

俞罡，陈静桂

（广西桂东人民医院 血液科，广西 梧州 543001）

0 引言

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓系白血病（AML）的一种亚型，具有独特生物学和临床特征[1-2]。APL约占成年人AML的10%-15%，大多数具有t（15；17）及PML-RARα，常因凝血功能异常而出现全身广泛出血。APL对促细胞分化药物全反式维甲酸治疗敏感[3]。与其他类型AML预后和诸多分子遗传学标志存在密切相关性不同，APL主要依据初诊时白细胞和血小板作为预后分层因素[4]，APL伴有除PML-RARα以外的其他基因突变的预后价值尚不明确，因此临床急需寻找能准确判断APL疾病预后情况的某种基因突变，从而有效指导医务人员对APL的临床治疗。人类FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）基因位于13q12，编码的膜结合蛋白属于Ⅲ型酪氨酸激酶受体家族成员，在正常骨髓造血干/祖细胞中表达，其与FLT3配体的二聚作用可调控正常造血的生长信号[5]。FLT3主要变异类型是发生在近膜结构区的内部串联重复（ITD）突变和第二酪氨酸激酶结构域（TKD）点突变，这两种突变往往与PML-RARα共表达，从而影响APL的预后[6]。本研究探讨了202例APL患者的FLT3-ITD和FLT3-TKD突变与预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2016年10月至2019年10月在本院就诊的APL患者202例，其中男102例，女100例，年龄35-76岁，平均（52.2±2.6）岁。所有患者的诊断都依据骨髓细胞学、细胞遗传学、流式免疫分型和分子生物学诊断体系，符合《血液病诊断与疗效标准》[7]。所有纳入对象无严重精神疾病和心脑血管疾病，非混合急性混合细胞性血液病。本研究经我院伦理学委员会批准，所有纳入对象知情并签署知情同意书。

表2 完全缓解率和复发率比较[n（%）]

采集纳入对象骨髓3 mL（EDTA抗凝），使用北京索莱宝科技有限公司的FICOLL淋巴细胞分离液提取液提取骨髓单个核细胞，运用北京全式金生物技术有限公司的RNA提取试剂盒，按照说明书用硅胶膜离心柱提取总RNA。提取出的总RNA用DEPC处理过的无RNA酶水溶解。运用美国Applied Biosystems公司的逆转录试剂，按照说明书，将RNA逆转录为cDNA。PCR反应扩增FLT3基因第14、15外显子及琼脂糖凝胶电泳检测FLT3-ITD突变，克隆测序确认。PCR反应扩增FLT3基因第20号外显子及内含子，酶切鉴别FLT3-TKD点突变，直接测序确认。根据突变情况将202例APL患者分为四组：FLT3-ITD-/FLT3-TKD-（90例），FLT3-ITD+/FLT3-TKD-（51例），FLT3-ITD-/FLT3-TKD+（41例），FLT3-ITD+/FLT3-TKD+（20例），各组年龄、性别等一般资料无统计学差异义（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料比较

1.2 治疗方法。所有患者均接受ATRA（25 mg·m-2·d-1）或ATO（10 mg/d）或两者联合诱导治疗，若外周血白细胞升高，加用羟基脲和/或葸环类或高三尖杉酯碱化疗；完全缓解后采用化疗、ATRA、ATO序贯交替治疗。如果患者入院时合并感染，应该首先控制感染后再进行诱导缓解治疗。所有患者采用电话、网络、门诊、住院等方式进行随访，随访时间为1-30个月，平均（12.2±1.6）个月。

1.3 疗效标准。根据《血液病诊断与疗效标准》[7]：①完全缓解（CR）:血红蛋白≥100g/L，中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板100×109/L，外周血没有白血病细胞；骨髓中原始细胞+幼稚细胞≤5%，红系和巨核细胞系正常。②总生存时间：从确诊到死亡或随访结束的时间。③无复发生存时间：从完全缓解到复发、死亡或随访结束的时间。

1.4 统计学处理。采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。卡方检验用于疗效分析，Mann-Whitney U检验用于生存分析。Log-rank用于生存率的比较，GraphPad Prism6软件绘制。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效分析。与FLT3-ITD-/FLT3-TKD-组患者比，FLT3-ITD+/FLT3-TKD-、FLT3-ITD-/FLT3-TKD+、FLT3-ITD+/FLT3-TKD+组患者一个疗程CR率、总CR率明显降低，复发率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）；并且FLT3-ITD+/FLT3-TKD+组患者的CR率、总CR率较FLT3-ITD+/FLT3-TKD-、FLT3-ITD-/FLT3-TKD+组更低，复发率更高（P＜0.05），见表2。

2.2 生存分析。与FLT3-ITD-/FLT3-TKD-组患者比，FLT3-ITD+/FLT3-TKD-、FLT3-ITD-/FLT3-TKD+、FLT3-ITD+/FLT3-TKD+组患者总生存率和无复发生存率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；并且FLT3-ITD+/FLT3-TKD+组患者的总生存率和无复发生存率较FLT3-ITD+/FLT3-TKD-、FLT3-ITD-/FLT3-TKD+组更低，（P＜0.05，图1，图2）。

图1 不同组生存时间分析

图2 不同组无复发生存时间分析

3 讨论

FLT3-ITD是AML最普遍发生的突变靶基因之一，在APL中发生率尤其高[8-9]。FLT3-ITD在正常核型的AML中与不良预后相关，而其在APL患者的临床特征及预后中的意义尚有争议[10]。Barragan等研究报道了306例APL[11]，其中22%患者FLT3-ITD突变阳性，FLT3-ITD与高白细胞、骨髓高原始细胞、高LDH、凝血异常、BCR3型等临床特征相关，多因素分析显示FLT3-ITD与总生存率、无复发生存率无关。Kutny等报道104例儿童APL患者[12]，27%伴有FLT3-ITD突变，FLT3-ITD突变组白细胞高、CR率低，而获得CR后，两组生存率差异无统计学意义。而Hong等报道53例APL[13]，FLT3-ITD突变患者中80%属于高危组，与未突变患者相比，复发率高，无病生存率低。FLT3-TKD突变与临床预后的相关性目前也存在争议[14]，曾有报道称该突变是一有利的预后因素[15]，但最近有报道提出该突变是不良预后因素[16]。

为进一步明确APL患者FLT3-ITD、FLT3-TKD突变与临床预后的关系，本研究回顾性分析了202例APL患者FLT3基因突变表达情况和预后情况，结果显示，具有FLT3-ITD和FLT3-TKD突变的APL患者一个疗程CR率、总CR率、总生存率和无复发生存率明显降低，复发率显著升高。进一步研究我们还发现，FLT3-ITD和FLT3-TKD双突变的APL患者的CR率、总CR率、总生存率和无复发生存率更低，复发率更高。这些结果支持FLT3-ITD和FLT3-TKD突变与APL患者预后不良有关，有利于医生判断APL患者的预后。FLT3-ITD和FLT3-TKD突变可作为APL患者完全缓解后治疗决策选择的重要参考指标，具有较大的临床应用价值。

综上所述，FLT3-ITD和FLT3-TKD突变提示APL患者预后不良，FLT3-ITD和FLT3-TKD同时突变提示APL患者预后不良风险更高。临床上检测APL患者的FLT3-ITD和FLT3-TKD突变有利于判断患者的预后。