卒中后抑郁患者家庭功能及家庭护理干预的研究进展*

刘宏丽，赵秋利，杨丽，王坤晓，宋姗姗，王婧

（哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨，150081）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和日常生活能力，增加患者的致残率和死亡率［1-3］。据美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）统计［4］，在全球范围内，约有1/3的卒中患者患有PSD。大量研究发现［5-10］，PSD与家庭功能密切相关。家庭系统理论认为［11］，家庭作为人类社会发展的最基本生活单位，家庭成员的健康状态也会影响家庭的功能。研究表明［5］，PSD患者的疾病及抑郁情绪会对家庭产生经济、精神等多方面的冲击，从而造成家庭功能的降低。而家庭功能的正常发挥则会减轻患者产生抑郁情绪的风险，同时也对疾病的发展和预后起到关键作用［6］。在PSD患者中，抑郁药物的应用具有改善抑郁的效果，但最近的一项Cochrane荟萃分析［12］提出，抗抑郁药物在PSD中的作用是有限的。而抗抑郁药物的使用能使患者发生缺血性或出血性中风的几率增加48%。家庭作为脑卒中患者长期生活的场所，对于患者的情绪、康复及预后有着重要意义。本文将对家庭功能基本模式及其与PSD的相互关系，并针对目前以PSD患者为干预对象的家庭护理干预方案进行规律性的总结，分别阐述了有效和无效的干预特点，旨在强调家庭功能对PSD的重要影响，与家庭一起预防、识别和治疗卒中患者的抑郁症状，同时为PSD患者在未来家庭护理干预提供有效的建议及策略，避免无效的方案，以减少不必要的经济损失，最终降低社会对PSD患者治疗和康复的投入及预算，现报道如下。

1 家庭功能的基本模式

1.1 Olson环状模型的家庭功能模式

系统家庭理论学家DAVID OLSON发展出最初的家庭模式即Olson环状家庭模型，他提出3个家庭行为的维度，分别是家庭适应性、凝聚力和沟通［13］。目前，根据Olson环状家庭模型开发出多个家庭功能评价工具，其中最被广泛应用的就是家庭适应性和凝聚力评估量表（family adaptability and cohesion evaluation scales，FACES I-IV）［14］。

1.2 McMaster的家庭功能评价模式

McMaster的家庭功能模式是在家庭系统理论的基础上，反映家庭的结构和特征及家庭成员间的影响模式［15］。与Olson的环状模型不同的是，McMaster的家庭功能模式是建立在家庭功能的6个维度（问题解决、交流、角色、情感反应、情感卷入和行为控制）和一个总体评定的基础上来评价的，其更注重于应用在临床研究。目前，根据McMaster的家庭功能模式开发出多个家庭功能评价工具，其中最被广泛应用的就是家庭功能评定量表（family assessmentdevice，FAD）。研究表明［16］，翻译后的FAD家庭功能评定量表具有良好的信度、效度。但不足是，由于量表的条目较多，在面对心理疾病较严重的研究对象时测量过程较为困难。因此，在此基础上有学者表明［17］，FAD家庭功能评价量表的一般功能12项的分量表可作为评估家庭功能的单一指标，同时也可利用一般功能亚型（GF6+）即GF12中的6项测量指标快速地评估出家庭整体功能。目前，在澳大利亚已有研究表明［17］，GF12和GF6+可以对家庭功能进行快速有效的测量，但目前针对于国内尚未有研究提及与此量表（GF12和GF6+）相关的阐述。

2 PSD与家庭功能关系

2.1 PSD可导致家庭功能的破坏

研究表明［18］，PSD患者存在不同程度的家庭功能障碍，尤其与患病前进行对比，近2/3的家庭会出现功能障碍，家庭功能总分及各个维度评分均比患病前显著降低。因而可知PSD对其家庭功能有较为严重的影响。PSD对家庭功能的改变主要是以下几个方面，首先是沟通和情感反应，主要体现在患者言语信息表达的内容是否清楚，信息传递是否有效。研究表明［19］，由于语言功能的限制造成患者本人不能向其他成员表述自己内心的需要和感受，患者在家庭内部的情感比较压抑的同时失去与家庭成员交流的兴趣，家庭成员接收的信息有限，成员之间的关爱不能得到有效的传递，从而造成成员间情感支持差；其次是角色和问题解决，主要体现在角色转换和解决问题的能力。研究表明［20］，由于躯体活动的限制和抑郁情绪的作用而导致的患者不能承担原有的角色职能，例如经济支持、管理家庭等职责。患者离开工作岗位后，角色由社会回归于家庭，有的家庭甚至失去了经济来源，任务分配也发生了改变，解决问题的能力降低；最后是情感卷入，体现在成员间的关怀水平。研究表明［19］，PSD患者的家庭往往更注重脑卒中的治疗及预后，而忽略了患者自身的心理健康问题，使患者常常感到孤独、寂寞等消极情绪，得不到家庭成员的关怀和重视，从而造成家庭功能的降低。

2.2 家庭功能抑制PSD的发生发展

脑卒中是最为常见的慢性病之一，在长期的治疗过程中患者及整个家庭面临着巨大的经济和心理压力。在国内，多数脑卒中患者与家人一起生活，家庭更是每个患者日常生活和心理发展的重要空间［11］。一方面，良好的家庭功能可以预防PSD的产生。研究表明［3］，PSD的发病率无配偶组明显高于有配偶组。也就是说，家庭成员对于脑卒中患者除了提供必要的经济支持之外，还提供着重要的情感支持，婚姻关系的破碎造成脑卒中患者无法感受到亲情和家庭的温暖，从而出现抑郁情绪。同样，家庭成员间的关系紧张和家庭冲突较多等矛盾均会容易导致脑卒中患者出现抑郁情绪［4］。另一方面，家庭功能正常发挥可以增强PSD患者的康复能力及预后情况。研究表明［5］，通过对患者及家属的心理治疗及健康指导，可以有效提高家庭成员间相互沟通、相互理解的情感氛围，从而加强家庭功能，改善PSD患者的生活质量。在患者和家庭成员的共同努力下，患者后期的康复功能训练更能准时有效地进行，有效降低使患者的致残率和死亡率。

3 PSD的家庭护理干预

3.1 干预的内容

家庭护理干预中有效的干预措施往往都是结构化的，这保证了任何一项研究的参与者都接受了相似的服务类型和服务水平，并完成了一系列预先确定的干预措施。而非结构化的干预方案［21］往往因接受不同程度的干预内容从而导致治疗效果无明显差异。ALEXOPOULOS等［22］采用生态系统聚焦疗法（ecosystem focused therapy，EFT），这是一种针对PSD患者及其家庭经历的“心理社会风暴”的干预方法，“心理社会风暴”是指患者因患病后突然失去协调性、语言和执行功能等能力，从而引起抑郁情绪，由此也为其家庭带来了同样的冲击。每个EFT疗程开始时都有关于脑卒中患者日常功能相关的结构化问题，从而帮助患者选择一个他们重视并与他关系最为密切的问题作为最初的目标。同时，EFT帮助家庭重新设计整体的目标和计划，以适应患者的残疾及其对家庭的影响。NIR等［23］是以长期护理干预为主，其干预内容是以一个书面的指导手册为基础，由卒中后常见问题为主题组成的。每个主题包含目标、实现这些目标的指南和反馈表单。OSTWALD等［24］是以家庭为基础的心理教育和邮寄信息程序。该方案是在文献综述、临床经验、健康研究等基础上将治疗方案分为7类:中风康复；中风应激；促进健康生活方式；特殊问题；治疗技能培训；应对策略；社区网络。在这些类别中，护士和治疗师根据患者的需要提供干预策略。WILLIAMS等［25］的激活-启动-监测干预由护理管理者在研究医师的监督下进行，主要包括3个步骤:激活脑卒中患者及其家属了解和接受抑郁诊断和治疗；启动抗抑郁药物治疗；监测治疗效果。以上研究的干预内容具有统一的结构，结果显示，实验组的脑卒中患者抑郁症状有明显改善。

3.2 干预的方法

PSD能影响脑卒中患者的各个系统功能，同时对于每个患者和家庭成员的影响各不相同，这使干预内容的确定变得较为困难，也增加了对研究结果解释的复杂性。“一刀切”的干预方法可能会影响干预的有效性，因此需要护士灵活地调整干预措施以适应PSD患者及家属的需要。ALEXOPOULOS等［22］认为，并非所有PSD患者在任何时候都需要所有的EFT成分，每个患者和生态系统从一开始就有不同的优势和局限。此外，随着临床状态的改变，PSD患者“生态系统”的需求不断变化，需要重新定位EFT内容。OSTWALD等［24］以家庭为基础进行密集干预，由康复小组根据每次干预情况进行分析并提供相应的干预措施。以上研究注重干预方法的灵活性，结果显示，实验组脑卒中患者抑郁症状均有明显改善。

3.3 干预开始的时间及场所

干预的开始时间一般为出院前后，其场所多为患者家中。早期进行护理干预有利于干预方案的有效性，其有效干预时间一般于出院前1~2d或出院后立即进行，有效的干预地点均在PSD患者家中进行。ALEXOPOULOS等［22］对住院患者在出院前1~2d进行了第1次干预，所有后续的会议都在参与者的家中进行。NIR等［23］的干预在入院后的第1个星期开始，出院后继续在家中进行。OSTWALD等［24］在PSD患者出院后即开始干预。以上研究的干预时间较早，地点均是在家中，结果显示，实验组脑卒中患者抑郁症状有明显改善。而一些基于电话干预的研究表明［26］，即使干预的内容与上面讨论的有效干预的特征相符，但对PSD抑郁程度并没有积极的改善。

3.4 干预持续的时间

有效干预为每周进行1次且持续时间通常在3个月左右。ALEXOPOULOS等［22］在3个月的研究中，每周提供1次EFT，每次持续时间约45min。NIR等［23］的研究中，干预人员连续3个月进行干预，每周1次，每次1～2h；OSTWALD等［24］在6个月的时间里，每个人有16次访视，每次大约为70min；WILLIAMS等［25］干预持续时间为3个月；所有结果显示，实验组脑卒中患者抑郁症状有明显改善。

3.5 干预人员参与的合作形式

一般为护士与医师、治疗师、社会支持团体共同合作。在有效的干预方案中，往往采用了护理与多学科合作，一般合作者为医师、治疗师、社区工作人员等。ALEXOPOULOS等［22］的干预人员为EFT治疗师与专业治疗师，通过合作找到一种协同的方法来激励患者，帮助患者和家庭制订一个参与康复的计划，并利用社区资源，例如支持团体、锻炼计划和娱乐活动等帮助PSD患者康复并重拾信心。NIR等［23］的干预人员则是临床护士、职业治疗师和物理治疗师。OSTWALD等［24］的干预人员包括经过培训的80名护理专业的高年级学生和社会工作者。WILLIAMS等［25］的干预人员则是由护士和医师共同组成。以上研究结果均显示，实验组脑卒中患者抑郁症状有明显改善。

3.6 干预人员的培训

为保证研究的同质性，所有干预人员进行了统一培训，并对其结果进行测试和检验。ALEXOPOULOS等［22］的4名治疗师接受了培训，培训内容包括与研究团队的其他成员一起阅读和讨论手册，并监督处理3例EFT的实践案例。NIR等［23］的护理干预和研究是由80名护理专业的高年级学生作为研究研讨会的一部分进行的，他们均接受了慢性和康复老年护理、沟通和家庭护理方面的理论及临床技能培训，尽量减少由于个人态度造成的偏见，事先让学生们接受了一个学期的专业化培训，以实施干预计划和使用研究工具。

4 小结

家庭功能与PSD密切相关，PSD患者普遍有家庭功能的障碍。良好的家庭功能可抑制PSD的发生及发展，促进患者的心理健康和神经功能的康复。在今后的针对PSD患者家庭护理干预方案中，应借鉴过往研究的特征，掌握有效的家庭护理干预方案，即研究开始前统一对干预人员进行培训，由多学科人员合作干预，在制订干预方案时注重内容的结构化和方法的灵活性，干预时间于患者出院前1～2d或出院后立即开始，最好于患者家中进行，频率每周1次并持续3～6个月，以解决PSD患者及家庭中涉及的各种实际问题，满足其心理需求。而对无效的方案特点，即非结构化的干预内容、干预次数不足（3～5次）及以电话为途径的家庭护理干预，还需在今后的临床实践中不断考察及完善。目前，国内针对家庭功能理论的相关阐述仍然处于起步阶段，内容较为陈旧且缺乏更为深入的探讨。同时，国内针对PSD患者以家庭为导向的护理干预内容往往只简单叙述对家属进行健康教育、心理护理等方面，缺乏具体的操作流程与方法。最后，对于本国国情而言，大多数不在本地就医的PSD患者，可能因其地域限制而导致出院后的家庭护理干预受到影响，这提示临床工作人员应重视社区护士在家庭护理干预中的重要性，做好PSD患者出院后与社区护理工作的衔接，达到共同促进PSD患者康复和预后的目的。因此，如何对PSD患者进行有效的家庭护理干预，这一问题需要在未来临床实践中不断总结，探索出适合PSD患者的家庭护理干预模式。